El blog de Ciril Rozman

La decisión compartida con el paciente

Posted by blogderozman en abril 28, 2009

El sábado pasado tuve el privilegio de pronunciar la conferencia de clausura en un seminario que bajo el nombre enunciado en el título, fue organizado por el gran diabetólogo Dr. Dani Figuerola en Port de la Selva, un bello paraje de la costa ampurdanesa (en el norte de Cataluña).

Conozco a Dani Figuerola desde hace varias décadas y me siento muy orgulloso de nuestra relación de mutuo afecto y respeto. Aparte de compartir desde el punto de vista asistencial a bastantes pacientes, tenemos una transacción académica de la que ambos nos sentimos profundamente satisfechos. Personalmente he tenido el placer de escribir el prólogo de varias ediciones  de su libro  “Diabetes” en cuya génesis incluso tuve un cierto protagonismo. Por otro lado, él y su gran amigo  Dr. Enrique Reynals, colaboran desde hace tiempo en el Farreras-Rozman: Medicina Interna, escribiendo la mayor parte del capítulo dedicado a la diabetes mellitus, afección a la que ambos se dedican como grandes expertos.

Para quienes no conozcan a Dani en profundidad, puedo decirles que tiene una extraordinaria vocación docente. Por razones que no es oportuno discutir hoy, en un determinado momento abandonó el gran centro universitario en el que se había formado y desarrollado los primeros años de actividad profesional, el Hospital Clínic de Barcelona. A pesar de ello, jamás ha dejado de ejercer de un modo u otro algún tipo de docencia. De un precioso opúsculo llamado “Aules” escrito en un correctísimo catalán hace unos 3 años, traduzco lo más fielmente posible su introducción. Dice así: “En mi familia, hay un gran número de personas dedicadas a la enseñanza. Mi abuelo paterno tenía una escuela de primaria en Barcelona, mi padre era licenciado en Magisterio -si bien no ejerció de manera regular-, mi madre y mi tía eran maestras y dos de mis hermanas también lo son. Y por si no fuera suficiente, también lo son mi esposa y mis tres cuñadas. Es decir que  por genética y por ambiente, en la vida forzosamente tenía que hacer alguna cosa relacionada con este trabajo de locos que consiste en tratar de hacer entender a otros, determinadas cosas que se supone que uno sabe y los demás desconocen.”  Y como quiera que por razones antes señaladas, echa de menos al alumnado académico formal, ahora quiere enseñar a sus enfermos.

            Durante muchos años, la relación médico-paciente fue dominada por el llamado modelo paternalista, en el cual el médico decidía y el paciente acataba. Se suponía que el proceso patológico sufrido por el enfermo, ofuscaba también su mente, haciéndole incapaz de participar en las decisiones relativas a su enfermedad. Se asumía que el médico tomaría siempre la mejor opción para el paciente

En los inicios de los años setenta  comenzaron a producirse profundas modificaciones en este terreno y la relación médico-enfermo se ha ido convirtiendo en una negociación entre dos personas adultas y autónomas, de las cuales el profesional sanitario tiene la obligación de informar y el paciente el derecho de consentir o decidir. Esta  nueva situación ha sido defendida durante los últimos años como idónea desde el punto de vista moral, se ha concretado también en los correspondientes  preceptos legales. En realidad se trata lograr la decisión compartida con el paciente. Esta se basa en la confianza y respeto mutuos y, como sostiene Dani Figuerola, precisa dos requerimientos previos: a) crear un ambiente en el que el paciente se sienta seguro y aceptado; y b) proporcionarle los conocimientos y habilidades necesarios para que se convierta en actor de sus propias decisiones.

Las decisiones clínicas las hemos de tomar con frecuencia en condiciones de incertidumbre y no basándonos en hechos absolutamente demostrados. Los sistemas educativos más avanzados tienen en cuenta estas características e insisten en la necesidad de enseñar a sus alumnos el ejercicio profesional en el contexto de lo incierto -lo que antiguamente llamábamos el arte clínico-. En muchos de estos modelos educativos se insiste en la necesidad de que el médico comparta su incertidumbre con el paciente.  Por ello, mi acuerdo con los objetivos del Seminario es absoluto.     

 

Una respuesta to “La decisión compartida con el paciente”

  1. El profesor Rozman pronunció una excelente conferencia bajo el título “la vocación de médico” en el seminario “La decisión compartida con el paciente” a que él mismo se refiere en este blog, y que tuvo lugar entre los días 22 y 25 de abril en Port de la Selva. Los asistentes – unas sesenta personas, profesionales de la salud dedicados con preferencia al tratamiento de personas con diabetes – le dedicaron una larga y calurosa ovación cuando terminó su lección.

    Como organizador del seminario, le estoy profundamente agradecido por su presencia, ya que sin duda constituye un importante respaldo a nuestra labor en el terreno de la formación de profesionales en educación de pacientes. También debo decir que las palabras de elogio que me dedica en su escrito son ante todo fruto del afecto y la amistad que nos profesamos y no de la objetividad. Gracias en cualquier caso.

    La idea de la decisión compartida se inscribe en la filosofía del “empowerment” cuya traducción al español es poco menos que imposible y cuyo concepto podría resumirse como “el descubrimiento y desarrollo de la capacidad innata para ser responsable de la propia vida”. El “empowerment” constituye un paso más allá que la simple educación activa, ya que el objetivo deja de ser cambiar la conducta de los pacientes hacia actitudes saludables, sino que lo que se propone es facilitar a éstos la libre elección de sus objetivos sanitarios. Este abordaje precisa por una parte tener la certeza de que lo que proponemos es cierto (Evidence Based Medicine o “medicina basada en los hallazgos”) y por otra exige a los profesionales unas habilidades de comunicación que le permitan proporcionar al paciente la información y las herramientas necesarias para alcanzar sus objetivos.

    Esta nueva manera de ver la actividad profesional es en buena medida la consecuencia de los profundos cambios sociales acaecidos en el último tercio del siglo XX. La democratización de muchos países y el bienestar económico que la acompaña, el acceso a la Universidad de importantes grandes capas de población y sobre todo la aparición de Internet, han laminado el poder del médico que ha dejado de ser propietario exclusivo del saber – y por tanto de poder otorgarse la facultad de tomar las decisiones en beneficio de sus pacientes – sino que debe compartirlo con la sociedad.

    Sin ninguna duda, estamos frente a un cambio de paradigma que precisa modificaciones profundas en los programas de formación de profesionales de la medicina. Por razones éticas, por simple eficiencia y, si me apuran incluso por estética, se debe enterrar definitivamente la enseñanza biomédica basada en enfermedades y entrar de lleno en un abordaje transversal que tenga en cuenta aspectos biomédicos, psicológicos, sociales y culturales.

    Los profesionales de la salud en ejercicio descubren – lamentablemente no todos, algunos se empeñan en una visión monolítica condenada a la frustración y al burnout – que la formación previa que han recibido no es suficiente para desarrollar con eficacia la labor diaria con los pacientes. Cuando esto ocurre, estas personas tratan de mejorar sus habilidades y conocimientos en disciplinas como la psicología, la pedagogía o la antropología médica mediante la búsqueda bibliográfica, pero sobre todo integrándose en programas de postgrado como el Seminario a que nos referimos.

    La situación de pregrado es más preocupante porque hasta dónde llega mi conocimiento, poco o nada se hace para cambiar el abordaje biomédico tradicional. En realidad, hemos ido hacia atrás porque algunas incursiones en la pedagogía activa iniciadas después de la experiencia de Maastrich de principios de los ochenta se frustraron al poco tiempo. Y permítaseme aquí una breve referencia personal. Hace más de veinte años, bajo la iniciativa de C. Rozman, se inició en la Facultad de Medicina de Barcelona un proceso de transformación de la enseñanza de pregrado en el que tuve el privilegio de participar como profesor. Usando un inmenso mural, cartulinas, pegatinas y rotuladores, los estudiantes construían en clase el mapa compartido de conocimientos con sus compañeros y el docente, discutían historias clínicas simples, analizaban posibilidades terapéuticas en función del paciente de que se tratara y en definitiva se “inmergían” en los diferentes aspectos de la enfermedad – la diabetes en nuestro caso – durante toda una semana. El grado de satisfacción y la percepción de utilidad para su futuro profesional fueron muy elevados al término de la experiencia. Parafraseando a Rozman, “por razones que no es oportuno discutir hoy” la experiencia terminó pocos años después, y el establishment se apoderó de nuevo de las aulas.

    A mi modo de ver es rabiosamente urgente que nuestros futuros profesionales de la salud entiendan que lo importante es que existen personas – con su cultura, sus creencias, sus miedos, sus sentimientos en general, etc. – que padecen enfermedades y no enfermedades aisladas. La memoria me traiciona y no recuerdo el autor de la frase que reza “lo importante no es saber qué tipo de enfermedad tiene la persona, sino que tipo de persona tiene la enfermedad”. Creo que podría ser un buen punto de partida para un próximo seminario.

    Dani Figuerola

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