El blog de Ciril Rozman

En torno a las estatinas

Posted by blogderozman en octubre 27, 2009

Las estatinas inhiben la 3-hidroxi-3-metil coenzima A (HMG-CoA) del hígado y, por consiguiente, la biosíntesis y las concentraciones plasmáticas de colesterol. Se emplean extensamente en la práctica clínica y actualmente tienen la condición de aprobadas por la FDA seis, a saber (por orden alfabético): atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina y simvastatina.

El año 2001, otra sustancia de este grupo, la cerivastatina, fue retirada del mercado ya que causó 52 casos de muerte después de su comercialización, debidas principalmente a rabdomiólisis e insuficiencia renal. Se refirieron 385 casos adicionales de rabdomiólisis no mortal. La compañía farmacéutica aún está pendiente de varios juicios millonarios.

Al cabo de un año de su retirada, M. Evans y A. Rees publicaron en la revista Drug Saf (2002;25:649-663) un artículo (título traducido): “Efectos de los inhibidores de la HMG-CoA reductasa sobre el músculo esquelético: son todas las estatinas iguales?”. Obviamente, no es así. Existen entre ellas bastantes diferencias que es conveniente tener en cuenta a la hora de su prescripción. En el trágico caso de la cerivastatina, los efectos secundarios tan graves se observaron, sobre todo, cuando la sustancia se asociaba con gemfibrocilo (un fibrato) y se debieron, probablemente a interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas. Pero, por lo que se refiere a las diferencias entre las estatinas, en general, deseo subrayar fundamentalmente dos. Respecto a su degradación, todas las estatinas, excepto la pravastina, se catabolizan en el hígado, concretamente en el sistema citocromo P450. Como quiera que este es un lugar donde se degradan muchos medicamentos, la asociación con alguno de ellos puede elevar la concentración de la estatina, con el consiguiente peligro de rabdomiólisis e insuficiencia renal. La segunda característica está relacionada con la solubilidad. Se ha sugerido que los efectos secundarios, en especial los musculares, pudieran darse sobre todo con las estatinas más lipofílicas (atorvastatina, fluvastatina, lovastatina y simvastatina) que con las más hidrofílicas (pravastatina y rosuvastatina). Por último, es bien conocido que las acciones adversas pueden aumentar con el incremento de la dosis administrada.

Todas las consideraciones expuestas me hacen seguir en mi práctica clínica la siguiente conducta. Siempre que el paciente esté recibiendo diversos fármacos –lo que es muy común y difícilmente previsible en los ensayos aleatorizados- empleo como medicamento para reducir la hipercolesterolemia la pravastatina, debido a su mejor perfil de seguridad (metabolización predominante fuera del citocromo P450 del hígado, y su condición de estatina hidrofílica). Suelo comenzar el tratamiento con la dosis de 20 mg/día.  Si con ella no consigo el efecto deseado, la subo hasta 30 o como máximo 40 mg. En caso de que el resultado alcanzado aún no sea satisfactorio, recurro a la asociación con  ezetimiba, medicamento que interfiere con la absorción intestinal del colesterol. La combinación pravastatina-ezetimiba es, según mi experiencia, eficaz y exenta de riesgo mayor.

5 comentarios to “En torno a las estatinas”

  1. ignacio Villarreal said

    deseo felicitarlo, soy medico internista mexicano, y practicamente fui formado con sus enseñanzas, y su articulo me ha parecido muy util.
    muchas gracias “maestro”

  2. Javier Ena said

    El título correcto sería “En torno a las estatinas”.

  3. Elias Gilces Bravo said

    Es un excelente aporte el que ha hecho, gracias a su experiencia lo podre aplicar a mis futuros pacientes. Soy estudiante de medicina del 6to año en la Universidad de Guayaquil (Ecuador), Y tambien me he formado a lo largo de mi carrera con sus textos.
    Muchas gracias maestro.
    Elias Gilces

  4. Óscar P. said

    Estimado Prof. Rozman, excelente entrada, me parece muy coherente y acertada su opinión respecto a la prescripción de las estatinas.
    Muchos profesionales las prescriben sin tener en cuenta muchos criterios que usted menciona, incluso otros tan básicos como podría ser hacer una analítica previa para ver los niveles de CPK en pacientes mayores de 65 años, con riesgo o AP de enfermedades musculares o rabdomiolisis, por no citar características que usted si tiene en cuenta como pej. que se traten o no de estatinas hidrosolubles o liposolubles.
    Casualmente y no refiero que sea un dato contrastado estadísticamente, puesto que la muestra no es representativa, la mayoría de pacientes que veo tratados por hiperlipemias, no están siendo tratados con estatinas hidrofílicas como son pravastatina y rosuvastatina, sino con las lipofílicas.
    En general creo que no se hace un tto muy correcto de las hiperlipemias y dislipemias, se abusa de las estatinas lipofílicas, no se realizan los controles de análisis bioquímicos para poder controlar la elevación de la CPK entre otros. Además de no asesorar y educar al paciente en una buena educación para la salud, teniendo en cuenta los factores de riesgo cardiovascular ya tratados en su entrada de Noviembre en el Blog titulado “La prevención de la arteriosclerosis”, que creo que son un pilar básico en el tto de muchas patologías, sin dejar de lado esta. Dentro de la educación para la salud tb debería informarse al paciente sobre los síntomas de riesgo como son calambres musculares, mialgias, astenia etc. realizando pruebas complementarias, estableciendo una etiología a esos cambios en el estado del paciente.
    Me gusta mucho el ejemplo que cita usted de tto en su práctica clínica, que nada tienen que ver con algunas pautas que he visto, y cito un ejemplo conocido por mi, en el que el médico de familia prescribía fluvastatina 80mg 0-0-1 aun paciente de 68 años , con un nivel de colesterol total de 280 mg/dl, directamente optó por ese tto, que a mi me parece excesivo, a ello le añadimos que no se le informó al paciente sobre la modificación de los hábitos de vida, ni se le hizo analítica previa.
    Con ello no quiero criticar ni poner en duda los conocimientos del profesional, pero si una llamada de atención a un tto mejor e integral teniendo en cuenta los factores de riesgo cardiovascular.

    Por otro lado recuerdo el “famoso” caso de la retirada de la cerivastatina en Agosto del año 2001, que hacía algo más de un año que finalicé la carrera.

    Prof. C. Rozman reciba un cordial saludo y un abrazo!

    Óscar P. Elche.

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