El blog de Ciril Rozman

Sobre una paciente que tardé en diagnosticar 7 años

Posted by blogderozman en diciembre 8, 2009

En la primavera de 1988 acudió a mi consulta una enferma de 28 años de edad, sin antecedentes familiares y personales de interés, cuya historia clínica actual se remontaba al año anterior. Consistía en moderadas poliartralgias, asociadas a una erupción cutánea.

Los facultativos que la habían atendido, le realizaron una serie de exploraciones complementarias que no aportaron el diagnóstico de la enfermedad. Entre ellas destacaba la normalidad de una radiografía de tórax y de una biopsia cutánea, así como una VSG muy aumentada, superior a 100 mm en la primera hora,  una intensa  positividad de  la proteína C reactiva, y un título de ASLO superior a 400. La reacción de Waaler-Rose, el látex RA y pruebas del LES fueron negativas. Se le instauró un tratamiento a base de penicilina  y metilprednisolona, con lo cual la paciente mejoró notablemente, tanto por lo que respecta a sus manifestaciones clínicas como las de laboratorio. La VSG se redujo a 23 mm en la primera hora.

En la exploración física por aparatos y sistemas encontré a una paciente en excelente estado general, sin alteraciones de relieve, a excepción de la piel. En las extremidades superiores y con mayor intensidad en las inferiores se apreciaba un reticulado cianótico compatible con una livedo reticularis. (En la bibliografía se encuentran numerosos artículos relativos a la diferenciación entre livedo reticularis, livedo racemosa y cutis marmorata, pero para mi propósito sigo el criterio de algunos autores que engloban todas estas lesiones bajo el término de livedo reticularis).

Al iniciar mi juicio diagnóstico, descarté de inmediato el posible efecto de la penicilina en la respuesta terapéutica. Según mi experiencia, la determinación de las ASLO tiene actualmente poca importancia, pues la fiebre reumática (que esta enferma obviamente no padecía) ha desaparecido. Los títulos aumentados de dicho análisis suelen confundir al médico y al paciente, porque se interpretan de forma inadecuada, por lo cual, con excepción de circunstancias muy especiales, es mejor no recurrir a su determinación.  Combinando los datos de poliartralgias, aumento de los reactantes de la fase aguda, la lesión cutánea (que se puede observar en pacientes con LES, síndrome antifosfolipídico y otras enfermedades autoinmunitarias) y la respuesta a la metilprednisolona establecí el diagnóstico provisional de colagenosis no filiada. Instauré un tratamiento de prueba administrando durante 6 meses 15 mg de prednisona a días alternos después del desayuno, y 300 mg de AAS tres veces al día, con la idea de remitirla al Hospital para su estudio más amplio, caso de no obtener una respuesta satisfactoria. La paciente volvió al cabo de medio año muy mejorada. Se encontraba perfectamente y la livedo reticulares había desaparecido de los brazos y de los muslos, persistiendo muy atenuada por debajo de ambas rodillas, sobre todo en ortostatismo. La VSG se había reducido a 19 mm en la 1ª hora. Mantuve el mismo diagnóstico provisional, así como el tratamiento establecido, con un control anual.

Al cabo de 7 años, la enferma comenzó a presentar dolores abdominales de tipo cólico, acompañados de vómitos, sin fiebre ni diarrea. En un tránsito intestinal se descubrió una intensa estenosis de la última asa ileal. Establecí el diagnóstico definitivo de enfermedad de Crohn y pasé a tratarla con mesalazina. A pesar de la pronunciada estrechez del íleon, la evolución muestra una franca estabilidad. La paciente suele presenta un par de episodios anuales de dolor cólico acompañados de vómitos que resuelve fácilmente. Tan sólo una vez presentó un plastrón en la fosa ilíaca derecha que obligó al ingreso hospitalario, con la correspondiente dieta famis, antibioterapia y administración de dos transfusiones. En un reciente control sigue mostrando esta evolución favorable.

Es bien conocida la posibilidad de que la enfermedad inflamatoria del intestino, bien sea la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn, cursen con manifestaciones extraintestinales de tipo articular, dermatológico, hepático, ocular y otras. En el presente caso estos síntomas precedieron al primer episodio intestinal en 7 años. En ello influyó, sin duda, la administración de glucocorticoides.

El médico debe estar acostumbrado a que sus diagnósticos tengan la característica de provisionalidad y que esta en ocasiones no acaba ni siquiera con el examen post mórtem.

4 comentarios to “Sobre una paciente que tardé en diagnosticar 7 años”

  1. mercedes said

    Brillante descripcion de un cuadro clinico, que en mcuchas ocasiones dariamos poca importancia. Yo estudie con el libro del Prf. Rozman y mi jefe fue un alumno suyo ahora catedratico , el Dr. Luis Hdez Nieto.Tambien se de sus actividades en una fundacion contra la leucemia a traves del Prf. y buen amigo Rafael Jimenez de Parga.
    No cabe duda que su profesion ha llenado toda su vida dotandola de un extraordinario nivel cientifico y personal

  2. ignacio Villarreal said

    no tengamos pena o miedo de no hacer un diagnostico definitivo y comentarlo con el paciente, pues peor seria mentir.

  3. CESAR said

    Soy un estudiante de medicina que vive en el Perú actualmente curso el 4 año, al leer el caso confirmo lo que veo en algunas oportunidades en las salas de hospitalizacion, y es que en ocasiones se inicia con un diagnostico y finalmente se termina con otro, este caso me parecio muy interesante.

  4. Antonio Otero said

    Querido Profesor, ¿que quiere decir “tardar” en diagnosticar?.
    En algunas ocasiones los médicos que trabajamos en Atnción Primaria somos consultados por los pacientes por muchos problemas de salud a lo largo de los años e inevitablemente en numerosas ocasiones diagnosticamos entidades de mal pronostico en pacientes que hemos diagnosticado y tratado de otras dolencias. En estas situaciones, una vez que se confirma el diagnostico, creo que todos echamos la vista atras en la Historia Clínica de nuestro paciente para comprobar que no se nos pasó por alto algun detalle que podría haber adelantado el diagnostico y con ello mejorar el pronostico en un afan exculpatorio en ocasiones y en otras para conocer mas sobre una determinada enfermedad y sus presentaciones.
    En el caso que nos expone, el diagnostico de enfermedad intestinal inflamatoria tiene lugar cuando hay sintomatologia que aconseja la confirmción diagnostica con determinadas pruebas que no hubiera sido razonable realizar 7 años atras, de ahí que crea que no se ha de hablar de tardanza en el diagnostico como algo evitable en este caso sino como la evolución posible de una enfermedad de naturaleza autoinmune.
    Reciba Ud. un cordial saludo y perdonen la extensión del comentario.
    Antonio Otero
    Médico, Valladolid

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