El blog de Ciril Rozman

Tiroiditis subaguda de De Quervain y hepatitis, una asociación poco conocida (I)

Posted by blogderozman en agosto 31, 2010

Dedicaré a la cuestión enunciada en el título dos artículos, uno en el que voy a comentar las dificultades diagnósticas y otro en el que aportaré un dato de novedad respecto a esta asociación.

En la experiencia de un internista-consultor, que es mi caso, la tiroiditis más frecuente es la autoinmunitaria tipo Hashimoto, mientras que la tiroiditis granulomatosa de De Quervain es bastante excepcional. Esta última presenta aspectos fascinantes y en alguna ocasión constituye un notable reto para los clínicos.

En verano de 2004 fui llamado en consulta al domicilio de un varón de 39 años, quien desde hacía dos meses presentaba un problema médico que no se había podido aclarar ni siquiera tras un ingreso en un centro sanitario. En sus antecedentes patológicos figuraba tan sólo una moderada dislipemia (colesterolemia de 265 mg/dL).

Hacía dos meses había empezado a percibir “dolor de garganta” y hace un mes fiebre no superior a 38º, con mialgias lumbares que habían hecho pensar a los médicos en la posibilidad de un cólico nefrítico. El proceso se asoció a una pérdida de peso de 6 kg. Durante el ingreso hospitalario se comprobó una VSG de 70 mm a la primera hora, un notable aumento de la proteína C reactiva (38 mg/L), una intensa alteración de la biología hepática con una ALAT superior a 500 U/L y una negatividad de las pruebas serológicas para hepatitis, EBV, CMV, toxoplasma y fiebre Q.

Como ocurre no rara vez en la práctica clínica, la luz diagnóstica surgió durante la repetición de la anamnesis. Dirigí mi atención al “dolor de garganta”. El paciente, catalán, lo refería como “mal al coll” (dolor en el cuello), expresión con que se refieren en esta lengua los dolores que se asocian a los procesos de faringitis y amigdalitis. Al invitar al paciente a que señalara la localización exacta del dolor, apuntó a la región  baja del cuello. Lo demás fue fácil.

Sugerí la posibilidad de una tiroiditis subaguda. Las pruebas complementarias confirmaron el diagnóstico, al hallarse  datos de hipertireosis (TSH inferior a 0,05 U/L, y una T4 libre de 3 ng/dL), asociados a la ausencia de la captación de I131 en la gammagrafía del tiroides.

El tratamiento a base de ácido acetil-salicílico y propranolol  resolvió el caso de manera favorable con desaparición de la sintomatología clínica y normalización de todas las alteraciones biológicas. A los tres meses, el paciente había recuperado su peso normal.

El caso merece algunos comentarios. Aún en ausencia de la biopsia del tejido tiroideo, el diagnóstico de tiroiditis granulomatosa de De Quervain me parece irrefutable, pues la combinación de hipertireosis con ausencia de captación gammagráfica del yodo radiactivo es absolutamente patognomónica y exclusiva de esta entidad clínica. También me parece evidente el diagnóstico de hepatitis. Es bien sabido que algunas afecciones tiroideas pueden asociarse a leves aumentos de ALAT, pero estos jamás alcanzan las concentraciones tan elevadas como en este caso. Más difícil es pronunciarse sobre la naturaleza etiológica del proceso. A diferencia de la tiroiditis de Hashimoto, cuya naturaleza autoinmunitaria está bien demostrada, entre las posibles causas de forma subaguda se han sugerido causas de índole vírica, aunque sin la debida objetivación. En el próximo artículo volveré sobre esta cuestión.

Un último comentario: Como decía Marañón, “la mejor herramienta del médico es la silla”. Cuando el diagnóstico es difícil, sentarse al lado del paciente y proceder a un nuevo interrogatorio puede a veces aclarar la situación. Eso es lo que ocurrió en el caso de este paciente.

Una respuesta to “Tiroiditis subaguda de De Quervain y hepatitis, una asociación poco conocida (I)”

  1. Francisco Javier Barbado Hernández said

    En tiempos de tribulaciones para el método clínico y de predominio del diagnóstico icónico,el profesor Rozman muestra de forma ejemplar cómo la anamnesis detallada todavía es imprescindible en la práctica médica.
    La exposición del caso sugiere algunos comentarios.La tiroiditis subaguda de De Quervain es rara como causa de fiebre de origen desconocido (FOD).En nuestras series de FOD fue inferior al 2%.La clave clínica más habitual es la presencia de molestias vagas e inespecíficas en cara anterior de cuello,que mimetizan odinofagia.Sin embargo,en nuestra experiencia hubo además irradiación de estas molestias a ángulo mandibular,o incluso dolor aislado en esta localización.Esta observación sutil puede tener interés para la orientación diagnóstica.El hallazgo físico de sensibilidad al tacto o aumento de tamaño en región tiroidea suele estar ausente.
    La silla de Marañón al lado del enfermo no debe ser sustituída por la silla de la mesa del ordenador o “la visita virtual”.Es necesaria la simbiosis,el equilibrio integrador entre las nuevas tecnologías y las habilidades clinicas,anamnesis y exploración física.
    Profesor Rozman,muchas gracias por los cautivadores artículos de su blog.

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