El blog de Ciril Rozman

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Administración de prednisona a mañanas alternas, una modalidad terapéutica demasiado olvidada

Posted by 3321crb en febrero 15, 2011

Los glucocorticoides sintéticos constituyen un grupo terapéutico extraordinariamente importante en un sinfín de indicaciones. Considero que su correcta utilización requiere una notable pericia del clínico. Un seguimiento ciego de las guías terapéuticas no es una buena técnica en esta materia. El conocimiento profundo de los fenómenos fisiológicos y la capacidad de matización son, a mi juicio, dos condiciones  imprescindibles  para su uso idóneo.

Recordemos algunos datos fisiológicos. El glucocorticoide natural, llamado cortisol, se segrega en la corteza suprarrenal bajo la acción de la  adrenocorticotropina (ACTH) de la adenohipófisis, cuya secreción es estimulada a su vez por la hormona hipotalámica CRH (corticotropin-releasing hormone). El funcionamiento de este eje hipotálamo-hipófiso-corticosuprarrenal es de tipo circadiano, pues se activa cada madrugada para ir decreciendo su actividad a lo largo del día. Un fenómeno fisiológico adicional es la capacidad de retrorregulación negativa que tiene el cortisol sobre el eje hipotálamo-hipofisario. Así, por ejemplo, un adenoma suprarrenal secretor de cortisol inhibe la secreción de CRH y de ACTH y causa una atrofia de la corteza contralateral.

Estos fenómenos se han de tener en cuenta cuando se utilizan en la terapia los glucocorticoides sintéticos. Su empleo debe ser presidido por una serie de principios: 1º Puesto que su administración se asocia a diversosos efectos secundarios que en su caso extremo se presentan en forma de un síndrome de Cushing terapéutico, hay que intentar conseguir los beneficios clínicos con la menor dosis posible. 2º Al igual que el cortisol, los glucocorticoides sintéticos también inhiben el eje hipotálamo-adenohipofisario y, por lo tanto, pueden provocar una atrofia corticosuprarrenal. 3º  A diferencia de otros fármacos, como por ejemplo, la digoxina, los glucocorticoides no ejercen su efecto a través de una concentración plasmática permanente, sino en forma de pulsos terapéuticos. 4º  Los efectos secundarios de los glucocorticoides sintéticos son tanto más intensos cuanto mayor es la dosis empleada, cuanta mayor es la permanencia del medicamento en el organismo y cuanto más cerca de la madrugada siguiente (cuando se pone en marcha el sistema) se administra el mismo.

Cuando el problema clínico a tratar con glucocorticoides es de duración relativamente breve, en general no existen grandes problemas. En la práctica se aconseja, no obstante, no cesar bruscamente esta terapia, sino ir rebajando poco a poco la dosis, hasta que el organismo se adapte a la posible insuficiencia corticosuprarrenal transitoria, provocada por la inhibición hipotálamo-hipofisaria. El auténtico reto lo constituye el tratamiento crónico con estos fármacos. Para tales circunstancias disponemos de un método muy eficaz, pero que desafortunadamente se olvida demasiado, incluso por equipos altamente cualificados de los grandes hospitales.

Se trata de la técnica de los días alternos, propuesta por un prestigioso endocrinólogo estadounidense George W. Thorn (1906-2004) en el año 1963. A partir de esa fecha se han publicado numerosos trabajos científicos demostrando que esta es eficaz a la hora de disminuir los efectos secundarios de los glucocorticoides sintéticos, a la vez que se mantiene su eficacia. No es mi intención revisarlos, sino más bien exponer algunos datos de mi propia experiencia al respecto.

A la hora de escoger el medicamento, suelo emplear la prednisona, habitualmente por vía oral. Y ello porque la semivida plasmática de esta substancia es de tan sólo una hora y su semivida biológica de 18-36 horas. Jamás deberían utilizarse para el tratamiento crónico los glucocorticoides de acción prolongada, como la dexametasona (semivida plasmática y biológica de 3,5 y 36-54 horas, respectivamente). Otro aspecto importante es el momento del día de su administración: debe ser por la mañana, es decir, lo más lejos posible de la madrugada siguiente, cuando se pone en marcha el ritmo circadiano hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. Por último, la dosis  mínima eficaz se administrará cada 48 horas. Con esta técnica que llamo de prednisona a mañanas alternas he tratado a lo largo de mi vida con éxito numerosos enfermos. Entre ellos deseo citar como especialmente paradigmáticas a dos pacientes afectas de lupus eritematoso sistémico a las que atiendo satisfactoriamente desde hace 31 y 30 años, respectivamente. Una de ellas está recibiendo desde hace 10 años una dosis nada despreciable de 50 mg a mañanas alternas, sin mostrar ningún signo de Cushing terapéutico. Es posible que en algún artículo próximo exponga otros detalles de interés sobre esta modalidad terapéutica, a mi juicio demasiado olvidada.

 

 

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Reflexiones sobre la enseñanza de la Medicina: veintiun años después

Posted by 3321crb en febrero 1, 2011

Hace dos días pronuncié en la Real Academia de Medicina de Cataluña  el discurso reglamentario de principio de Curso con el título que figura en el enunciado.

Hace veintiún años tuve el privilegio de ingresar como miembro numerario en esta prestigiosa institución y también reflexioné sobre la enseñanza de la Medicina. Anteayer lo volví a hacer, sobre todo con la idea de establecer en cierto modo un estudio comparativo de nuestra situación.

En 1990 señalaba:”La enseñanza de la Medicina está de actualidad, no tanto por su excelencia como por sus defectos”. Y más adelante apunté: “Nadie duda de que la enseñanza de la Medicina está en crisis”.  Y añadía que esta había que entenderla en el contexto general de la crisis de la Universidad misma como institución, pero que en el caso de la Medicina se daban, además, motivos específicos e intrínsecos de este tipo de enseñanza. Para calificar nuestra situación actual, posiblemente podía empezar mi discurso con las mismas palabras. Pero preferí que lo hiciera otra persona. Hace un par de años ingresó en la institución ya referida como académico correspondiente un gran profesional, una excelente persona y un buen amigo Dr. Juli de Nadal i Caparà quien pronunció un discurso sobre “Cambios sociales y formación de médicos especialistas”. En uno de sus párrafos decía: “En el momento de preparar estas palabras, lo primero que he hecho es releer el discurso de recepción como numerario de esta academia del profesor Ciril Rozman, discurso pronunciado hace casi 20 años y dedicado a reflexionar sobre la enseñanza de la Medicina. Su análisis y sus propuestas, realizadas en una situación de crisis universitaria y de inestabilidad del sistema MIR, son hoy en día plenamente vigentes. Y es que desgraciadamente, muchos de los problemas planteados por el profesor Rozman aún no están resueltos”.

Mientras que en 1990 procedí a un amplio análisis de las tres fases de educación médica (grado, post-grado y formación médica continuada), en el discurso actual preferí concentrarme tan sólo en las que considero las tres reformas prioritarias considerando que de esta forma conseguía un mayor énfasis sobre su importancia: modificación del examen MIR, adaptación de los planes de estudio y establecimiento de un nuevo marco de colaboración entre los Ministerios de Educación y Sanidad.

La reforma más urgente consiste en convertir el examen de ingreso MIR en algo que valore realmente las capacidades de ser médico y no tan sólo los aspectos cognitivos. Hoy en día existe una unanimidad entre todos los sectores implicados sobre la necesidad de esta reforma, la cual está incluso prevista en la Ley de ordenación de profesiones sanitarias (LOPS) del 2003, pero de momento no se ha aplicado.

La segunda modificación imprescindible estriba en adaptar nuestros planes de estudio al proceso de Bolonia, consistente en la creación del Espacio Europeo de Educación Superior. Cuando se analizan las Facultades de Medicina de España que ya han procedido a tal adaptación, da la impresión que lo han hecho aplicando viejos modelos educativos más o menos disfrazados y que no han apostado por programas auténticamente nuevos como pueda ser el Plan de Estudios Orientado a la solución de Problemas (PEOP).

Finalmente, estoy absolutamente convencido de la necesidad de crear un nuevo marco de colaboración entre los Ministerios de Educación y Sanidad. A mi juicio, este debería ser de tipo estructural. Parto del principio general siguiente. Las funciones de cualquier universidad son dos: a) generar conocimiento por medio de la investigación y b) transmitir los conocimientos a través de  la docencia. En el ámbito biomédico   se añade a las dos mencionadas una tercera función, la asistencia. En algunas circunstancias, las tres se ejercen  de forma casi simultánea. Como conclusión de estos principios, considero necesaria una universidad diferenciada, la llamada universidad de ciencias de la salud sobre la cual he escrito bastantes artículos, o alguna estructura unificadora similar que permitieses gestionar les tres funciones universitarias en el campo biomédico: asistencia, docencia e  investigación, bajo una sola jerarquía.

 

 

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