El blog de Ciril Rozman

Archive for the ‘Sanidad’ Category

Avances en la prevención del cáncer de colon

Posted by 3321crb en diciembre 7, 2010

El cáncer de colon es la segunda neoplasia maligna más frecuente en los países occidentales, tras el cáncer de pulmón en los hombres y el de mama en las mujeres. Cuando se consideran conjuntamente ambos sexos, es el tumor maligno más frecuente, con una incidencia de 50-100 casos/100 000 habitantes.

Si se exceptúan los casos de tipo familiar, es excepcional que aparezca antes de los 50 años de edad. Pero a partir de este momento de la vida, su incidencia es progresivamente creciente alcanzado 500 casos/100 000 habitantes a los 85 años. En el mundo se diagnostican al año más de un millón de casos y en el mismo lapso de tiempo causa  la muerte de 600 000 personas. Estas escuetas cifras demuestran la dimensión del problema sanitario que representa dicha afección.

La supervivencia está relacionada con el estadio en el momento del diagnóstico y así los casos localizados muestran una supervivencia del 90%. De ahí la importancia que tienen las revisiones periódicas para su detección en las fases iniciales. Los programas de cribado consistentes en la búsqueda de sangre oculta en heces tienen precisamente este objetivo y su utilidad está bien demostrada.

Pero hoy deseo comentar una aproximación aún más ambiciosa: prevenir el desarrollo del cáncer del colon, a base de detectar y extirpar los adenomas colónicos, neoplasias benignas a partir de los cuales se desarrollan la gran mayoría de casos malignos.

La prestigiosa revista The New England Journal of Medicine (2010;375:1624-1633) publicó hace unos meses  los resultados de un ensayo aleatorizado durante el cual numerosos miembros pertenecientes a la población del Reino Unido, con una edad entre 55 y 64 años, fueron sometidos a una única sigmoidoscopía flexible, con el objetivo antes expresado. Puesto que las dos terceras partes de adenomas y cánceres colorrectales se localizan en el recto y colon sigmoide, los investigadores apostaron por una simple sigmoidoscopia flexible que sería fácilmente aceptable por la población como método de cribado, al objeto de demostrar su posible beneficio. Esta sencilla exploración se llevó a cabo en los individuos seleccionados tras aleatorización y se acompañó de la exéresis de pólipos si estos eran pequeños. En cambio, se procedió a una  colonoscopia completa si existían criterios de riesgo elevado: pólipos de 1 cm o más, tres o más adenomas, histología tubulovellosa o vellosa, displasia intensa o neoplasia maligna, o 20 o más pólipos hiperplásicos por encima del recto distal. Tras un seguimiento mediano de 11,2 años, se demostró que la incidencia de cáncer de colon se había reducido mediante este procedimiento en un 33%, y la mortalidad en un 43%. La incidencia del cáncer de colon distal se redujo en un 50%.

Los resultados de este estudio constituyen un sólido argumento en favor de la práctica cada vez más generalizada de la colonoscopia completa como método preventivo del cáncer de colon. Considero oportuno realizar esta exploración por lo menos una vez a partir de los 50-55 años de edad. Si no se encuentran pólipos, probablemente ello es suficiente. En cambio, si se descubren tales neoformaciones benignas, es razonable programar nuevas colonoscopias con la frecuencia variable, a tenor del tipo de los hallazgos. En caso de sujetos que hayan tenido familiares de primer orden con cáncer de colon, la estrategia debería ser más rigurosa (colonoscopia más precoz y posiblemente más frecuente).

 

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Aprovechemos nuestros sentidos. A propósito del examen prostático.

Posted by 3321crb en noviembre 23, 2010

Con frecuencia insisto en que en el ejercicio de nuestra profesión es esencial aprovechar nuestros sentidos que, guiados por la inteligencia humana, constituyen un tesoro de valor incalculable. El proceso diagnóstico comienza por la realización de la historia clínica. Este acto es esencialmente humano, durante el cual un ser humano, el paciente, refiere sus problemas -motivo de consulta-  a otro ser humano, el médico. Se trata de la primera e importantísima fase que, a mi juicio,  nunca se podrá sustituir por el ordenador. Durante la realización de la historia clínica el médico no sólo recoge los síntomas subjetivos del paciente, sino que se percata de hasta qué punto le influyen en ellos sus características psíquicas y circunstancias sociales, es decir, los aspectos del entorno familiar, laboral y otros.

La segunda fase del proceso diagnóstico consiste en recoger los datos objetivos o signos que nos ofrece el paciente. Esta fase tiene a su vez dos partes: la exploración física y  las exploraciones complementarias. La primera jamás debiera sustituirse por la segunda. La exploración física realizada en virtud de unas capacidades sensoriales dirigidas por la inteligencia es de un valor incalculable. El médico que durante su formación ha adquirido la capacidad de aprovechar las enormes posibilidades de sus sentidos y se haya entrenado en su empleo de forma sistemática, con frecuencia podrá llegar ya, después de la correspondiente anamnesis, a la formulación de hipótesis diagnósticas bastantes seguras. Sólo entonces procederá, de manera prudente y proporcional a las necesidades del caso, a las exploraciones complementarias, sean de laboratorio, de los potentes métodos de imagen u otros. Estas deben cumplir la condición de complemento de la anamnesis y de la exploración física.

Una de las exploraciones físicas de gran utilidad es la práctica del tacto rectal en el varón, al objeto de averiguar el estado de la próstata. Es bien conocido el valor que tiene el cribado en la detección precoz del cáncer de próstata, mediante el examen periódico de la glándula, asociado a la determinación del PSA. Observo con preocupación que en algunos ambientes médicos ha dejado de practicarse el tacto rectal, siendo sustituido por los potentes métodos de imagen. Los compañeros que siguen esta conducta se olvidan de algo esencial: ningún método de imagen puede informar acerca de la consistencia del tejido prostático. La dureza de la glándula por sí sola debe hacer levantar la sospecha de un carcinoma (si se exceptúan los casos de prostatitis aguda, fáciles de distinguir por el cuadro clínico característico). Hace un lustro pude observar el caso de un varón de 67 años que en presencia de una concentración de PSA considerada como normal (2 mg/L), presentaba al tacto un lóbulo prostático derecho mayor que el izquierdo y de consistencia muy aumentada. La biopsia demostró la existencia de un adenocarcinoma. La exéresis radical de la glándula permitió resolver el problema.

En mi práctica clínica tengo por costumbre practicar a los pacientes varones un tacto rectal con periodicidad anual, asociado a la determinación del PSA. A menos de que se trate  de casos con antecedentes familiares de cáncer de próstata, suelo instaurar estas revisiones a partir de los 40 años de edad. A lo largo de mi vida he tenido la oportunidad de diagnosticar bastantes casos de carcinoma de próstata, pero en todos los  que han seguido la revisión anual,  he podido detectar el tumor en fase precoz con un elevado índice de curación. Como se desprende de un importante estudio epidemiológico de Thompson et al (N Engl J Med 2004;350:2239-2246), no es raro que en un varón entre 62 y 91 años de edad, con un tacto rectal normal y una concentración de PSA igual o inferior a 4 mg/L, exista un carcinoma de próstata, pero la probabilidad de que este sea de alto grado (índice de Gleason de 7 o superior) es menor del 3 por 100. Tales casos se detectan habitualmente en el siguiente examen periódico, ya sea porque aumenta la concentración del PSA o bien aparece alguna anomalía en el tacto rectal.

En definitiva, aprovechar para el quehacer diagnóstico nuestros sentidos es con frecuencia más eficaz que el empleo indiscriminado de las exploraciones complementarias. Mediante esta conducta no sólo realizamos una mejor práctica médica, sino que además contribuimos a la sostenibilidad del sistema sanitario, lo cual constituye una obligación ética de cualquier profesional.

 

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Índice de Hirsch (índice h), un parámetro bibliométrico de moda

Posted by 3321crb en noviembre 9, 2010

En pasados artículos me he ocupado en justificar la necesidad de estudios que permitan evaluar la calidad científica de los investigadores, la llamada cienciometría, y he abogado definitivamente por los métodos bibliométricos, mucho más objetivos que las clásicas revisiones por expertos (peer-review). También he revisado el lugar que ocupan en este terreno los dos índices clásicos y, por ende, más utilizados: el factor de impacto y el índice de citaciones. Aunque de forma no exhaustiva, he señalado la forma correcta de su empleo.

No me ha parecido oportuno cerrar este ciclo de artículos bibliométricos sin citar el índice de Hirsch o índice h, el cual a pesar de su introducción relativamente reciente, está siendo utilizado profusamente. Raro es el científico que no incluya este dato  cuando presenta su currículum vítae.

El índice fue introducido el año 2005 por el físico Jorge E. Hirsch, de la Universidad de California San Diego (UCSD) y pretende medir tanto la productividad científica como el aparente impacto de un investigador. Se basa en un conjunto de trabajos más citados de un autor y el número de citaciones que reciben dichas publicaciones por otros autores. Queda definido de la siguiente manera:

Un científico tiene un índice h si el h de sus Np trabajos recibe al menos h citas cada uno, y los restantes (Np-h) tienen como máximo h citas cada uno.

Esta definición es difícil de comprender si no se recurre a un ejemplo:

Nº de orden                 Nº de citas

…                               …

33                               40

34                               38

35                              36

36                               28

37                               27

…                               …

En primer término es preciso ordenar los trabajos atendiendo al número de citaciones recibidas por otros autores desde el mayor al menor generando dos columnas, el nº de orden y el nº de citas. En el ejemplo anterior el índice h es 35, pues el trabajo nº 35 tiene 36 citas y el nº 36 no llega al idéntico número de citas.

Actualmente disponemos de potentes plataformas informáticas que nos permiten objetivar el perfil productivo de cualquier investigador. Así, la ISI Web of Knowledge (Thomson Institute for Scientific Information) nos genera en el caso del ejemplo anterior (un destacado científico que ocupó hace años la presidencia de un Organismo Público de Investigación), la siguiente información (figura)

La gráfica va acompañada del siguiente resumen. A lo largo de los últimos 20 años, este investigador  ha publicado 165 trabajos que han recibido un total de 4001 citas, con una C/D (media de citas por documento) de 24,25 y su índice h es de 35. Con estos instrumentos informáticos, la calidad de los científicos, por lo menos en cuanto a su análisis bibliométrico se refiere, está a la vista de cualquier curioso.

Como todos los parámetros bibliométricos, también el índice h debe ser valorado con cautela. Se llegó a afirmar que después de 20 años, un valor de 20 significa una carrera científica coronada por el éxito, que entre 35 y 45 sólo se da entre los mejores científicos y que más de 60 se da sólo en individuos excepcionales. Sin embargo, estos datos cuantitativos probablemente valgan para el campo de la física. En el terreno de la biomedicina, los valores son bastantes más altos. A partir de su publicación se ha generado una abundante bibliografía acerca de las posibles ventajas y desventajas del índice h, con numerosas propuestas de su modificación. A mi juicio es preciso subrayar como mínimo un principio ineludible en su aplicación: Este parámetro produce resultados relativamente fiables tan sólo cuando se emplea para comparar investigadores que trabajan en el mismo campo científico.

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Indice de citaciones, un parámetro bibliométrico importante

Posted by 3321crb en octubre 26, 2010

En la medición de la actividad científica, llamada también cienciometría, actualmente no ocupan una posición preeminente las revisiones por expertos, sino que se tienden a emplear más los métodos bibliométricos que aplican procedimientos matemáticos y estadísticos a toda la bibliografía científica y a los autores que la producen, con el objetivo de proceder a su evaluación.

Uno de los índices bibliométricos más empleados es el llamado factor de impacto (FI) al que he dedicado ya un artículo especial señalando su utilización abusiva y errónea. En concreto, el FI valora la calidad de las revistas y no la de los artículos individuales que estas contienen. La presuposición de que un FI elevado pueda aplicarse automáticamente a todas publicaciones contenidas en una revista no se sostiene. Por tanto, para la medición de la calidad científica de un investigador o un grupo de investigadores se requieren otros instrumentos bibliométricos. Uno de ellos es el llamado índice de citaciones. Se define como el número de citas que recibe un artículo por otros autores. A partir de este dato se pueden generar otros dos parámetros  bibliométricos, a saber, la media de citas por documento (C/D) y el tanto por ciento de no citación. La productividad científica de un investigador se considera de mayor calidad cuanto mayor es su índice de citaciones, cuanto más alta es el C/D y cuanto menor es % de no citación.

En su empleo es preciso tener en cuenta otras dos consideraciones importantes: establecer el período de análisis y proceder a su normalización.

Respecto al primer punto tomemos el ejemplo de la figura adjunta. En ella se representa un conjunto de documentos publicados entre 1981 y 2000 (línea azul oscura), y el número de citas recibidas a lo largo de todos el período (línea roja), a los 3 años (línea amarilla) y a los 5 años (línea azul clara). Como cabe observar, el período de observación modifica claramente el número de citas recibidas.

Por lo que respecta a la normalización, esta es necesaria porque no todas las materias investigadas son citadas por un igual. Como instrumento idóneo para ello tiene bastante aceptación el llamado Crown Indicator (indicador corona) propuesto por van Raan y colaboradores del Centre for Science and Technology Studies, de Leiden (Holanda). Estos autores proponen como indicador de impacto estandardizado internacionalmente el cociente: CPPx/FCSmx, donde CPPx corresponde a C/D sin autocitas, y FCSmx a la tasa media de citaciones de todos los artículos de un determinado campo científico. A partir de aquí se puede concluir que la calidad de un grupo científico está muy por debajo (<0,5), por debajo (0,5-0,8), en torno a (0,8-1,2), por encima (1,2-2,0) o muy por encima (>2,0) del nivel internacional. Cuanto más alta es la agregación de los investigadores o mayor es el volumen de publicaciones, más difícil es alcanzar un impacto por encima del nivel internacional.

 

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Evaluación de la actividad científica

Posted by blogderozman en septiembre 28, 2010

En alguna ocasión anterior he señalado la importancia que tiene la investigación para el desarrollo de cualquier país, sobre todo si carece de petróleo u otras fuentes de riqueza natural. Sólo la actividad científica puede asegurar su futuro.

Por otro lado, también he insistido sobre los métodos para promover la investigación, particularmente en el ámbito biomédico. Uno de los principales, aunque no el único, consiste en aumentar la inversión en I+D+I (investigación, desarrollo e innovación).

Las administraciones públicas encargadas de la distribución de recursos para tales actividades necesitan instrumentos que les ayuden a racionalizar sus políticas en estas materias. Pero, además, en otras instancias muy diversas (p.ej., concesión de becas o premios, procesos de promoción personal) interesa conocer cuál es el valor o el mérito científico de un investigador o de un grupo de investigadores. La medición de la actividad científica, que ha recibido también el nombre de cienciometría, desempeña un papel muy importante en tales circunstancias.

Clásicamente se ha recurrido para estos fines a la llamada “peer review” (revisión por “pares” o expertos). Individuos que trabajan en el mismo campo que el investigador evaluado conocen como nadie el valor de los trabajos realizados. De ahí que estas evaluaciones se hayan considerado desde siempre como las más relevantes. En realidad, la mayoría de revistas científicas utilizan este método para aceptar o rechazar un trabajo antes de ser publicado. Con todo, tal aproximación tiene algunos inconvenientes. Mientras que es bastante fiable si se aplica a un solo investigador o a un pequeño grupo, es difícilmente utilizable cuando se trata de grandes colectivos científicos. Adicionalmente, en ocasiones fracasa por falta de honorabilidad del evaluador quien por pura competición o celos no realiza un informe como fuera debido.

Estos inconvenientes tienden a superarse mediante los llamados análisis bibliométricos. Con el término  bibliometría se conoce una parte de la cienciometría que aplica métodos matemáticos y estadísticos a toda la bibliografía científica y a los autores que la producen, con el objetivo de proceder a su evaluación. En comparación con la revisión por “pares” se considera claramente más objetiva. En futuros artículos me ocuparé en detallar algunos índices bibliométricos.

Junto a estos dos métodos principales: revisión por “pares” y el análisis bibliométrico, cabe solicitar al investigador otros datos de su trayectoria científica. Entre ellos se suele incluir la relación de los proyectos financiados, información que permite proceder al análisis de la eficiencia de su trabajo, es decir, qué cantidad y calidad ha sabido generar a partir de los recursos obtenidos.

Por último, puede tener un notable interés conocer las posibles patentes que ha logrado el investigador con su trabajo. Siempre que abordo esta cuestión, me vienen a la memoria dos opiniones que me fue posible recoger sobre la investigación y las patentes. En una ocasión ya muy lejana, un extraordinario científico declaró algo así: “Todo lo que no sea el estudio de la biología molecular, no es investigación”. Y en el mismo foro, un destacado representante de la industria farmacéutico señaló:”Todo lo que no conduce a la génesis de una patente, no es investigación”. Ambas opiniones fueron pronunciadas en un contexto de una apasionada discusión y por ello pueden excusarse. Nadie puede discutir la importancia de la biología molecular, pero es obvio que hay otros campos científicos por los que hay que tener un gran respeto. Y evidentemente es muy deseable que las tareas investigadoras conduzcan a la obtención de patentes (sobre todo, en sinergia entre los organismos científicos oficiales y la industria privada), al objeto de contribuir al desarrollo económico y social de un país. Pero también es cierto que no todas las actividades científicas son fácilmente patentables.

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Tiroiditis subaguda de De Quervain, una asociación poco conocida (II)

Posted by blogderozman en septiembre 14, 2010

Hace un par de  años acudió a mi consulta una paciente de 29 años de edad, sin antecedentes de relieve.

Hacía 3 semanas había comenzado a percibir un dolorimiento en la porción baja del cuello, a lo que se sumó, dos semanas después, la aparición de un pico febril de 39º.

La exploración física era extremadamente anodina. No pude descubrir ninguna anomalía en el examen por aparatos y sistemas. Ni siquiera la región del cuello, en concreto la zona del lóbulo izquierdo del tiroides, que la enferma señalaba como el asiento del dolor,  ofrecía  anomalía alguna a la palpación.

Sospeché la existencia de una tiroiditis subaguda y procedí a las exploraciones complementarias. La VSG era de 120 mm a la primera hora, la proteína C reactiva de 53 mg/dL, la ALAT de 162 U/L, la TSH <0,10 U/L, la T4 libre de 3,03 ng/dL, y en la gammagrafía con I131 no existía captación tiroidea.

Tras la confirmación de la sospecha diagnóstica, instauré la terapia con ácido-acetilsalicílico (500 mg tres veces al día) y prednisona (30 mg después del desayuno a días alternos) e investigué los aspectos etiológicos. No existían anticuerpos contra la hepatitis A, B y C, ni frente al CMV o toxoplasma. En cambio, se detectaron anticuerpos contra el EBV, tanto IgM como IgG.

A las 5 semanas de tratamiento la VSG, la proteína C reactiva y la ALAT se habían normalizado, mientras que el tiroides mostraba más bien una hipofunción (TSH 20 U/L, T4 libre 0,9 ng/dL).

Un mes más tarde, en plena reducción del tratamiento, la función tiroidea había recuperado su estado normal. El título de anticuerpos  EBV IgG iba aumentando moderadamente, pero la IgM seguía positiva. A los 6 meses del inicio del proceso el anticuerpo EBV IgG se había incrementado intensamente (título de 46, normal <1), pero el anticuerpo EBV IgM tardó a resultar negativo cerca de un año desde el principio del proceso.

La enfermedad causada con mayor frecuencia por el virus de Epstein-Barr  (EBV) es la mononucleosis infecciosa, aunque este agente infeccioso se relaciona también con el carcinoma de la nasofaringe y con el linfoma de Burkitt de tipo africano. Tras la primoinfección, el virus permanece de por vida en el organismo, pudiendo reactivarse periódicamente. Se conoce bien la presencia de la hepatitis durante la mononucleosis infecciosa.

La experiencia que acabo de referir constituye, según mis conocimientos, el primer caso en que la tiroiditis subaguda de Quervain se puede atribuir con razonable seguridad al virus de Ebstein-Barr. Lo más probable es que no se tratara de una primoinfección, sino de una reactivación.

Aparte de la contribución etiológica, deseo comentar aún el siguiente aspecto clínico observado en esta paciente y en el enfermo que fue objeto de mi artículo anterior. La inflamación tiroidea mostraba una muy escasa expresividad a la palpación del cuello y la pista diagnóstica era, aparte del contexto general, el dolor de la región tiroidea referido por los pacientes.

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Tiroiditis subaguda de De Quervain y hepatitis, una asociación poco conocida (I)

Posted by blogderozman en agosto 31, 2010

Dedicaré a la cuestión enunciada en el título dos artículos, uno en el que voy a comentar las dificultades diagnósticas y otro en el que aportaré un dato de novedad respecto a esta asociación.

En la experiencia de un internista-consultor, que es mi caso, la tiroiditis más frecuente es la autoinmunitaria tipo Hashimoto, mientras que la tiroiditis granulomatosa de De Quervain es bastante excepcional. Esta última presenta aspectos fascinantes y en alguna ocasión constituye un notable reto para los clínicos.

En verano de 2004 fui llamado en consulta al domicilio de un varón de 39 años, quien desde hacía dos meses presentaba un problema médico que no se había podido aclarar ni siquiera tras un ingreso en un centro sanitario. En sus antecedentes patológicos figuraba tan sólo una moderada dislipemia (colesterolemia de 265 mg/dL).

Hacía dos meses había empezado a percibir “dolor de garganta” y hace un mes fiebre no superior a 38º, con mialgias lumbares que habían hecho pensar a los médicos en la posibilidad de un cólico nefrítico. El proceso se asoció a una pérdida de peso de 6 kg. Durante el ingreso hospitalario se comprobó una VSG de 70 mm a la primera hora, un notable aumento de la proteína C reactiva (38 mg/L), una intensa alteración de la biología hepática con una ALAT superior a 500 U/L y una negatividad de las pruebas serológicas para hepatitis, EBV, CMV, toxoplasma y fiebre Q.

Como ocurre no rara vez en la práctica clínica, la luz diagnóstica surgió durante la repetición de la anamnesis. Dirigí mi atención al “dolor de garganta”. El paciente, catalán, lo refería como “mal al coll” (dolor en el cuello), expresión con que se refieren en esta lengua los dolores que se asocian a los procesos de faringitis y amigdalitis. Al invitar al paciente a que señalara la localización exacta del dolor, apuntó a la región  baja del cuello. Lo demás fue fácil.

Sugerí la posibilidad de una tiroiditis subaguda. Las pruebas complementarias confirmaron el diagnóstico, al hallarse  datos de hipertireosis (TSH inferior a 0,05 U/L, y una T4 libre de 3 ng/dL), asociados a la ausencia de la captación de I131 en la gammagrafía del tiroides.

El tratamiento a base de ácido acetil-salicílico y propranolol  resolvió el caso de manera favorable con desaparición de la sintomatología clínica y normalización de todas las alteraciones biológicas. A los tres meses, el paciente había recuperado su peso normal.

El caso merece algunos comentarios. Aún en ausencia de la biopsia del tejido tiroideo, el diagnóstico de tiroiditis granulomatosa de De Quervain me parece irrefutable, pues la combinación de hipertireosis con ausencia de captación gammagráfica del yodo radiactivo es absolutamente patognomónica y exclusiva de esta entidad clínica. También me parece evidente el diagnóstico de hepatitis. Es bien sabido que algunas afecciones tiroideas pueden asociarse a leves aumentos de ALAT, pero estos jamás alcanzan las concentraciones tan elevadas como en este caso. Más difícil es pronunciarse sobre la naturaleza etiológica del proceso. A diferencia de la tiroiditis de Hashimoto, cuya naturaleza autoinmunitaria está bien demostrada, entre las posibles causas de forma subaguda se han sugerido causas de índole vírica, aunque sin la debida objetivación. En el próximo artículo volveré sobre esta cuestión.

Un último comentario: Como decía Marañón, “la mejor herramienta del médico es la silla”. Cuando el diagnóstico es difícil, sentarse al lado del paciente y proceder a un nuevo interrogatorio puede a veces aclarar la situación. Eso es lo que ocurrió en el caso de este paciente.

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Más sobre la reacreditación profesional: experiencia de Quebec

Posted by blogderozman en agosto 17, 2010

En varios artículos he abordado diversos aspectos de la Formación Médica Continuada (FMC), fase educativa que se requiere para garantizar la competencia durante toda una vida de ejercicio profesional.

Uno de las cuestiones más debatidas reside en cómo establecer los idóneos controles para que la FMC se realice correctamente. Según los defensores de la postura más drástica, el médico debería demostrar periódicamente su competencia, so pena de perder la licencia. O dicho de otro modo, estaría obligado a pasar cada lapso de tiempo por un proceso de recolegiación. En otras instancias se sugiere la implantación de la reacreditación voluntaria, pero estimulada mediante una serie de incentivos que pudieran servir como méritos para una eventual carrera profesional.

Siempre que trato de esta cuestión, me viene a la memoria la visita a Cataluña de la Secretaria General del Colegio de Médicos de Quebec (Canadá) Dra. Joëlle Lescop, que tuvo lugar en setiembre de 2001. El acontecimiento se produjo por iniciativa de un gran experto en Educación Médica y buen amigo Dr. Albert Oriol, por entonces Director del Instituto de Estudios de la Salud, de la Generalitat de Cataluña y se estructuró en dos fases. La primera consistió en una excursión turística y la segunda en un encuentro oficial en la sede del Colegio Oficial  de Médicos de Barcelona (COMB).

Mi esposa y yo mismo tuvimos el privilegio de ser invitados a la visita turística a la ciudad de Tarragona, junto con un grupo muy reducido de personas: la ya mencionada Dra. Lescop y su esposo, el Dr. Oriol,  así como el Dr. Josep Mª Bertrán, a la sazón Presidente del Colegio Oficial de Médicos de Tarragona y su esposa, quienes nos atendieron muy amablemente como anfitriones. El Dr. Bertrán, a quien había tenido de alumno en la Facultad de Medicina de Barcelona  y quien más tarde se convirtió en buen amigo personal, no nos acompañó tan sólo por razones de su cargo institucional, sino porque desde hace muchos años participa en numerosas iniciativas destinadas a mejorar nuestro ejercicio profesional. Debo recordar al respecto que desde su cargo político de Senador de las Cortes Españolas mostró un gran apoyo al Dr. Helios Pardell en la creación del Sistema Español de Acreditación de la FMC (SEAFORMEC).

Durante el almuerzo y una prolongada sobremesa, la Dra. Lescop nos ilustró con detalle como abordaban en Quebec la espinosa problemática de la reacreditación. Me pareció que se trataba de un programa muy ingenioso, flexible y adaptado a cada circunstancia personal. Su Colegio de Médicos dispone de un sistema de monitorización que permite evaluar la calidad de la práctica profesional de los colegiados. Cuando mediante dicho sistema se detecta algún caso en que la calidad se aparta de forma escandalosa de los niveles requeridos, se procede de la siguiente manera. En caso de profesionales de una edad ya relativamente avanzada y, por tanto, difícilmente recuperables, se invita al médico en cuestión a una jubilación adelantada. Si, por el contrario, se trata de un profesional más joven, se le organizan una serie de actividades de FMC, al objeto de recuperarle.

Al día siguiente, la Dra. Lescop pronunció una conferencia en el COMB, sobre todos los aspectos de la licencia profesional. Tras ella, se procedió a la firma de un Convenio entre el Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña y el Colegio de Médicos de Quebec, al objeto de asegurar una colaboración entre ambas instituciones en el terreno de la FMC, vigilancia y control del ejercicio profesional, sistemas de acreditación y recolegiación, y programas para rehabilitación de los médicos.

Agradezco muy profundamente a quien fuera durante muchos años presidente del COMB, mi buen amigo Dr. Miquel Bruguera, que me haya facilitado los documentos oficiales relativos a este interesante convenio.

 

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¿Es oportuno introducir la recertificación de los médicos en España?

Posted by blogderozman en agosto 3, 2010

El añorado Dr. Helios Pardell –a cuyo homenaje dediqué una de mis aportaciones en este espacio electrónico personal (22-6-2010) publicó un excelente artículo bajo este enunciado (Med Clin(Barc) 2005:126:344-347). Sumándose a otros autores, el Dr. Pardell defendía la idea de que la llamada recertificación era no sólo posible sino deseable en nuestro país.

En el ámbito internacional pueden considerarse como sinónimos los términos recertificación, revalidación y relicencia (excepto en EEUU de América donde la recertificación y la licencia son expedidas por autoridades distintas). En España habría que hablar de recolegiación, dado que la colegiación supone, de hecho, la licencia para el ejercicio profesional. Y también se han propuesto los términos reconocimiento periódico de la competencia, el cual ha sido incorporado a los nuevos estatutos de la Organización Médica Colegial, y el de reacreditación.

En definitiva se trataría de determinados requerimientos periódicos (en forma de distintos métodos de evaluación) que el médico en ejercicio debiera cumplir si quisiera mantener su licencia, so pena de ser sancionado con la pérdida de la misma. Es obvio que tales iniciativas chocan con nuestra tradición, pues no es fácil que la gran mayoría de médicos acepten la imposición forzosa de tales condiciones. Pero no se puede negar que si la Formación Médica Continuada (FMC) constituye una obligación moral, el reconocimiento periódico de la competencia constituiría un control de la eficacia de la FMC.

Según Helios Pardell, y respecto a la posible introducción del sistema de recertificación, la situación en España ofrece aspectos positivos y negativos. Entre los segundos hay fundamentalmente dos: la ausencia de una cultura de la evaluación, y la instalación de los médicos en la “cultura de la queja”. La tradición no es propicia a la evaluación permanente del médico como han puesto de manifiesto diversos intentos de autorregulación en el ámbito hospitalario. Por otro lado, en los últimos lustros, la inmensa mayoría de los médicos y de sus organizaciones profesionales han mantenido una actitud de queja permanente contra los agentes empleadores y muy especialmente contra la administración sanitaria. Frente a estos aspectos negativos, Pardell cita como mínimo tres aspectos positivos que facilitarían la aplicación de un sistema de recertificación. El primero consiste en la introducción de algunos mecanismos  operativos con carácter oficial para la acreditación de la FMC (como, por ejemplo, el llamado SEAFORMEC – Sistema Español de Acreditación de la FMC). El segundo  es la aparición de una iniciativa pionera de recertificación voluntaria, por parte del Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña. Y la tercera, la publicación de la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS) del noviembre de 2003, en la cual se diseña un marco coherente para regular muchas actividades médicas, entre ellas la recertificación.

Personalmente no veo el ambiente de los profesionales médicos propicio para una recertificación obligatoria. Creo que debieran apoyarse, sobre todo, las iniciativas de tipo voluntario. En este sentido me parece adecuado el criterio de la UMS (Unión de los Médicos Especialistas del ámbito europeo), la cual insiste en ofrecer a los médicos diversos tipos de incentivos para que mantengan actividades de FMC. En el mismo sentido se inclinan 18 sociedades científicas españolas que participan en el proyecto de desarrollo profesional que impulsa el Plan Estratégico de Procesos de Acreditación y Recertificación (Plan ARA).

 

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Sobre la acreditación de la Formación Médica Continuada (FMC)

Posted by blogderozman en julio 20, 2010

Tras el grado y el postgrado, la FMC es la tercera etapa de la Formación Médica  cuyo objetivo estriba en garantizar la competencia profesional para el resto de la vida. Desde numerosas instancias se están organizando actividades diversas para ayudar al médico a mantenerse al día. Por otro lado, como he insistido en mi último artículo, en este proceso son muy importantes los procedimientos de autoformación, así como el compromiso ético del propio profesional que mueva su voluntad hacia tales actividades.

En distintos ámbitos se está imponiendo la idea, según la cual sería conveniente que el proceso de la FMC pudiera acreditarse. Incluso se ha abierto ya el debate de si tal acreditación debiera ser obligatoria para mantener la licencia profesional. Esta cuestión la abordaré próximamente. Hoy deseo referirme a dos organizaciones europeas, íntimamente implicadas en estos procesos. Me refiero a la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS) y al Consejo Europeo de Acreditación de la Formación Médica Continuada (EACCME).

El 20 de julio de 1958, un año después de la firma del Tratado de Roma, los representantes de las organizaciones de médicos especialistas de seis países, reunidos en Bruselas, crearon la UEMS. Esta organización mostró de siempre un gran interés por la calidad formativa de los profesionales y, en consonancia con ello, en 1993 lo concretó en la llamada “Declaración de la UEMS sobre la FMC”.

Estas iniciativas fueron más lejos y así, en 1999, la Comisión de Gobierno de la UEMS creó el EACCME con los siguientes objetivos:

1º Facilitar el acceso de los especialistas europeos a programas cualificados de FMC.

2º Contribuir a  la calidad de la oferta de FMC en Europa.

3º Facilitar el intercambio de los créditos de FMC en el ámbito europeo

La gestión del EACCME reposa en:

1º El órgano de gobierno que es el “council” de la UEMS, constituido por los representantes de las asociaciones nacionales de los países miembros.

2º Un Consejo Asesor que elabora las recomendaciones  sobre el proceso de acreditación y está constituido por:

a) Los organismos profesionales nacionales de FMC, incluyendo los organismos de acreditación.

b) Las secciones y consejos directivos de la UEMS.

c) Las sociedades y organizaciones profesionales de especialidades

El funcionamiento cotidiano del EACCME viene gestionado por la ejecutiva de la UEMS, a través de su secretariado de Bruselas.

Del mismo modo que con el proceso de Bolonia se inició la inmersión en el Espacio Europeo Común por lo que concierne a la Formación Graduada, las dos organizaciones a las que me estoy refiriendo pretenden coordinar la FMC, si bien dejando a los órganos nacionales correspondientes el papel preponderante. Un ejemplo de dicha actividad es la introducción del sistema europeo de créditos (ECMEC). Así se propuso que una hora lectiva de FMC corresponda a un crédito, media jornada a 3 créditos y una jornada completa a 6 créditos europeos.

A mi juicio, se trata de un conjunto de iniciativas loables que pretenden homologar la acreditación de la FMC (en su forma estructurada), al objeto de facilitar el intercambio de profesionales entre diversos países miembros de la Unión Europea.

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