El blog de Ciril Rozman

Archive for 26 mayo 2009

Medio año de mi espacio electrónico personal

Posted by blogderozman en mayo 26, 2009

El 25 de Noviembre de 2008 nació mi espacio electrónico personal con la publicación del artículo “Presentación de la Plataforma MIR”. Con la Editorial Elsevier encargada de publicar el texto “Farreras-Rozman: Medicina Interna” que tengo el privilegio de dirigir desde hace más de 40 años, apostamos decididamente por la era digital. Formando parte de esta iniciativa nació “Arena MIR”, una auténtica academia virtual al servicio de los licenciados de medicina que se enfrentan a esa difícil prueba que les permita acceder a la formación especializada. Como consultor de este proyecto acepté crear mi espacio electrónico personal, al objeto de incluir en el mismo las cuestiones relativas a la Educación Médica, así como las concernientes a la Asistencia Sanitaria, Investigación, y otras similares.

Me ha parecido de interés analizar medio año de esta aventura y ofrecer a mis lectores algunos datos estadísticos. Mi espacio ha recibido a lo largo de este tiempo más de 18 000 visitas, lo que supone unas 100 al día. Obviamente, cabe observar notables oscilaciones, con franca disminución durante los fines de semana, y con algún pico de más de 400 visitas en un día, coincidiendo con mi evetual aparición en la prensa. No es posible identificar a los visitantes de mi página, aunque cabe hacer al respecto algunas presunciones si analizamos los comentarios publicados.

El sistema que administra los espacios personales identifica, en primer término, los llamados spam, es decir, los llamados comentarios chatarra. En el caso que nos ocupa no se trata de mensajes publicitarios no solicitados, sino de textos absolutamente ilegibles. He recibido 88 procediendo lógicamente a su eliminación. Además, mis 27 artículos han merecido 54 comentarios que aparecen en el espacio. He seguido el criterio de aceptarlos íntegramente, independientemente de que fueran favorables o contrarios a mis puntos de vista. Considero que ello forma parte del juego democrático y en el futuro tengo intención de seguir el mismo criterio, a menos que reciba mensajes contrarios a mi honor personal. Por otro lado, me complace expresar mi agradecimiento a todas las personas que han tenido la amabilidad de enviar sus comentarios, pues estos constituyen un excelente complemento a mis artículos. Como cabe advertir, sus autores no son únicamente españoles, sino que proceden también de allende de las fronteras, lo cual no es extraño, pues cada vez estamos más inmersos en la aldea global. Junto a profesionales sanitarios del máximo rango cabe encontrar también a los MIR. Por último tuve la gran satisfacción de conocer a través del Presidente del Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina (CEEM) Lucas de Toca Zavala que mi espacio tiene fama entre sus compañeros.

La actualización periódica del espacio electrónico personal supone un notable esfuerzo. Los datos expuestos me animan a proseguir realizándola con ilusión. Con todo, con ánimo de ser más realista, mis artículos van a aparecer en lo sucesivo con periodicidad quincenal.

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Evaluación de las habilidades clínicas

Posted by blogderozman en mayo 19, 2009

Existe un amplio acuerdo sobre la necesidad de modificar el examen MIR, debido a que su naturaleza actual de tipo exclusivamente cognitivo condiciona gravemente los estudios de pregrado, al no motivar a los alumnos a formarse para el ejercicio de la profesión, sino sólo a superar el citado examen. En la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS) del 22 de Noviembre de 2003 se prevé la evaluación de habilidades, además de los conocimientos.

La puesta en práctica de esta modificación, prevista para el 2011-2012 no es nada sencilla, ya que es imposible realizarla con el modelo actual del examen MIR. Por lo que se deduce de las declaraciones de algunos responsables, se tiene la intención de realizar esta prueba en dos fases: a) la evaluación de habilidades por parte de la Facultad de Medicina al finalizar la licenciatura; y b) un examen centralizado como el actual, para la valoración de los conocimientos. Incluso se sugiere que en la evaluación de las habilidades el alumno reciba únicamente la calificación de “apto” o “no apto”.

El profesor Cardellach, uno de mis discípulos más destacados y queridos, actualmente decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona, escribió al respecto un interesante comentario en este espacio electrónico personal y que me permito reproducir en parte: “Parece ser que de momento tanto la OMC como los Residentes no están de acuerdo con la propuesta inicial del Ministerio tal como figura en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS). Y probablemente en buena parte tengan razón, puesto que la simple catalogación como “apto” y “no apto” puede reducir de nuevo esta valoración a un simple trámite por parte de las facultades (es impensable, a mi modo de ver, un examen centralizado), que difícilmente declararán como “no apto” a un alumno que durante sus 4 años (como mínimo) de asignaturas clínicas ha ido demostrando con éxito la adquisición de competencias…”
”Por consiguiente, en mi opinión este examen de competencias debería efectuarse al final de la licenciatura, con una valoración cuantitativa a través de una ECOE estandarizada, y que promediara de algún modo, con el peso que se le atribuya, con la nota del examen cognitivo MIR y el expediente académico. Si ello no es posible por una cuestión de tipo económico o, incluso, de disponibilidad de medios, quizás fuera necesaria una profunda reflexión sobre las posibilidades de una descentralización de la prueba y del papel de los hospitales en la captación de médicos. Pero también estoy convencido de otra cosa, y es que la prueba MIR, si es que debe seguir existiendo, debe cambiar radicalmente si se pretende que los alumnos identifiquen claramente cuáles son los objetivos de su formación como médico. Sólo con unas reformas claras y atrevidas, no sin riesgo, se conseguirá retornar al sistema (sanitario y universitario) la credibilidad y confianza que todos, sociedad, profesionales, universitarios y alumnos necesitamos para no seguir por esta pendiente peligrosa que sólo conduce al desconcierto y a la desmotivación.”

Evaluar las habilidades de forma objetiva y fidedigna es bastante complicado. A los interesados en la materia les recomiendo la lectura del excelente trabajo publicado por Ronald M. Epstein: Assessment in Medical Education (N Eng J Med 2007;356:387-396). Coincido plenamente con el prof. Cardellach en que procede evitar  que la citada evaluación se convierta en un trámite burocrático más. Es fundamental que el alumno no reciba únicamente el calificativo de “apto” o “no apto”, pues ello colocaría a las habilidades en algo de menor importancia frente a los conocimientos. Y tal vez sea el momento de descentralizar todo el examen MIR. Al fin al cabo, a las Universidades Privadas ya se les autoriza seleccionar a sus propios aspirantes a la formación especializada. No sería descabellado aplicar el mismo criterio a las Universidades Públicas. 

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Sobre la utilización incorrecta de la palabra “rango” en la bibliografía médica española

Posted by blogderozman en mayo 12, 2009

Bajo este título publiqué hace más de 20 años una carta (Med clin (Barc) 1988;90:308), a la que traigo a colación del artículo:”¡Patologías no, por favor!”, aparecido en este espacio electrónico personal el   10-2-2009.  En esa carta decía:

            “Desde hace unos 15 años estoy intentando llamar la atención, por cierto con poco éxito, sobre lo que considero una incorrecta utilización de la palabra “rango” en nuestros ambientes científicos…”. “La confusión procede de una incorrecta traducción a partir del inglés, de dos conceptos distintos: range y rank. Con el término range se entienden la “amplitud”, “recorrido” o “escala de variación” entre dos límites, de una variable concreta. Por ejemplo, un grupo de pacientes puede tener una edad media de 45 años, con la escala de variación entre 20 y 65 años. En este caso, utilizar la palabra “rango” es, a mi juicio, incorrecto, por cuanto el término “rango” tiene en castellano un sentido estadístico distinto. Esta palabra puede ser traducida como categoría o grado (por ejemplo, de un militar) y corresponde al vocablo rank también utilizado en estadística. En efecto, existen varias técnicas estadísticas no paramétricas consistentes en ordenar una serie de valores de mayor o menor, o sea, de acuerdo a su “rango” y proceder luego al tratamiento de valores así ordenados….”. “Aunque los intentos de erradicar malos hábitos suelen estar condenados al fracaso y por tanto es obligado ser algo escéptico, la fuerza de la palabra impresa me ha movido a escribir estas líneas con una remota esperanza de conseguir algo positivo. Y confío en que contribuya a ello la creciente difusión de nuestra Revista entre los médicos españoles, particularmente aquellos que con mayor frecuencia emplean términos estadísticos”.

            Mi escepticismo estaba plenamente justificado. La Real Academia Española se adaptó al lenguaje de los científicos y aceptó el término estadístico “rango” como  “Amplitud de la variación de un fenómeno entre un límite menor y otro mayor claramente especificados”, es decir, en el sentido de una incorrecta conversión a partir del inglés. Sugiero a la venerable institución que “limpia, pule y da esplendor” la inclusión en el vocablo “rango”, apartado 5º Estad., además del concepto mal traducido, el correspondiente al término estadístico rank del inglés.

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Una paciente con “seudoprolactinoma”

Posted by blogderozman en mayo 5, 2009

En Diciembre de 2000 tuve la ocasión de reconocer a una muchacha de 23 años que carecía de antecedentes familiares y personales de relieve.

      El motivo de su consulta fue la existencia de una hiperprolactinemia. Hacía dos años, tras un tratamiento del acné con ácido retinoico, el ginecólogo le detectó el hallazgo señalado, el cual no se acompañaba de alteraciones menstruales ni de galactorrea.  Puesto que la concentración de prolactina en  sangre era bastante elevada (111 mcrg/L), se sospechó la posibilidad de un prolactinoma. Ello parecía razonable, puesto que concentraciones superiores a 100 mcrg/L sugieren tal posibilidad, y cuando la cifra supera los 200 mcrg/L, es excepcional que no se deba a un prolactinoma. En consecuencia, hacía un año se procedió a la práctica de una Resonancia Magnética (RM) de la región hipotálamo-hipofisaria, en la cual no se detectaron anomalías.

      Dado que el hallazgo persistía, a la paciente le propusieron realizar una segunda RM. Puesto que  conservaba un muy mal recuerdo de dicha exploración -lo cual no es nada excepcional- acudió a mi consulta para ver si le podía resolver el problema sin necesidad de practicar dicha técnica de imagen.      En la exploración física por aparatos y sistemas no detecté ninguna anormalidad digna de mención. Consulté  las causas de hiperprolactinemia (tabla adjunta).

 

CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA

 

 Enfermedades hipotalámicas

            Tumores y otras

Sección física o funcional del tallo hipofisario

            Traumatismo, compresión tumoral

Enfermedades hipofisarias   

            Prolactinoma y otras

Fármacos      

Bloqueadores dopaminérgicos y otros

Otras causas

            Hipertiroidismo primario

            Insuficiencia renal crónica

            Estímulo de la mama

            Ovario poliquístico y otras

     

      Ello me llevó a solicitar las determinaciones de la función tiroidea. Descubrí una concentración aumentada de TSH (9,59 mcrU/mL, normal hasta 4), mientras que los valores de T3 y T4libre estaban dentro de los límites normales. Profundicé un poco más en la etiología del trastorno tiroideo, detectando una clara positividad de los anticuerpos anti-microsómicos y anti-tiroglobulina.

      La paciente sufría, por tanto, un hipotiroidismo subclínico por tiroiditis autoinmunitaria. Esta afección es muy frecuente en la práctica clínica y llevo incluso algunos casos familiares. La hiperprolactinemia era secundaria a la hipotireosis. Con la administración diaria de 50 mcrg de l-tiroxina, se normalizaron las concentraciones de prolactina y tras 9 años de evolución, la paciente sigue agradeciendo el que se le haya podido evitar la práctica de la segunda RM.  

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