En torno a las estatinas

Las estatinas inhiben la 3-hidroxi-3-metil coenzima A (HMG-CoA) del hígado y, por consiguiente, la biosíntesis y las concentraciones plasmáticas de colesterol. Se emplean extensamente en la práctica clínica y actualmente tienen la condición de aprobadas por la FDA seis, a saber (por orden alfabético): atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina y simvastatina.

El año 2001, otra sustancia de este grupo, la cerivastatina, fue retirada del mercado ya que causó 52 casos de muerte después de su comercialización, debidas principalmente a rabdomiólisis e insuficiencia renal. Se refirieron 385 casos adicionales de rabdomiólisis no mortal. La compañía farmacéutica aún está pendiente de varios juicios millonarios.

Al cabo de un año de su retirada, M. Evans y A. Rees publicaron en la revista Drug Saf (2002;25:649-663) un artículo (título traducido): “Efectos de los inhibidores de la HMG-CoA reductasa sobre el músculo esquelético: son todas las estatinas iguales?”. Obviamente, no es así. Existen entre ellas bastantes diferencias que es conveniente tener en cuenta a la hora de su prescripción. En el trágico caso de la cerivastatina, los efectos secundarios tan graves se observaron, sobre todo, cuando la sustancia se asociaba con gemfibrocilo (un fibrato) y se debieron, probablemente a interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas. Pero, por lo que se refiere a las diferencias entre las estatinas, en general, deseo subrayar fundamentalmente dos. Respecto a su degradación, todas las estatinas, excepto la pravastina, se catabolizan en el hígado, concretamente en el sistema citocromo P450. Como quiera que este es un lugar donde se degradan muchos medicamentos, la asociación con alguno de ellos puede elevar la concentración de la estatina, con el consiguiente peligro de rabdomiólisis e insuficiencia renal. La segunda característica está relacionada con la solubilidad. Se ha sugerido que los efectos secundarios, en especial los musculares, pudieran darse sobre todo con las estatinas más lipofílicas (atorvastatina, fluvastatina, lovastatina y simvastatina) que con las más hidrofílicas (pravastatina y rosuvastatina). Por último, es bien conocido que las acciones adversas pueden aumentar con el incremento de la dosis administrada.

Todas las consideraciones expuestas me hacen seguir en mi práctica clínica la siguiente conducta. Siempre que el paciente esté recibiendo diversos fármacos –lo que es muy común y difícilmente previsible en los ensayos aleatorizados- empleo como medicamento para reducir la hipercolesterolemia la pravastatina, debido a su mejor perfil de seguridad (metabolización predominante fuera del citocromo P450 del hígado, y su condición de estatina hidrofílica). Suelo comenzar el tratamiento con la dosis de 20 mg/día.  Si con ella no consigo el efecto deseado, la subo hasta 30 o como máximo 40 mg. En caso de que el resultado alcanzado aún no sea satisfactorio, recurro a la asociación con  ezetimiba, medicamento que interfiere con la absorción intestinal del colesterol. La combinación pravastatina-ezetimiba es, según mi experiencia, eficaz y exenta de riesgo mayor.

Sobre la tutoría en la formación médica especializada

La implantación del sistema MIR ha sido el avance más importante en la educación médica española si prescindimos de los defectos del examen de acceso, a los que me he referido repetidamente. El sistema de formación de especialistas a través de la residencia es, en general excelente, y envidia de muchos países europeos. Con todo, cabe perfeccionarlo. A mi juicio,  los tres aspectos a los que habría prestar una especial atención en estos momentos son: a) la troncalidad, b) la tutoría y c) la evaluación. En un artículo anterior me ocupé en analizar la importancia de la troncalidad. Ahora trataré de la tutoría.

La Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS) promulgada en Noviembre de 2003 dedica el artículo 20 al Sistema de formación de especialistas. Reproduzco el párrafo relacionado con la materia que nos ocupa. En efecto, el 3d) reza: “Los residentes deberán desarrollar, de forma programada y tutelada, las actividades previstas en el programa, asumiendo de forma progresiva, según avancen en su formación, las actividades y la responsabilidad propia del ejercicio autónomo de la especialidad.”

Para tener una idea acerca del sistema de las tutorías es útil la lectura de un reportaje publicado en el Diario Médico (19 de Mayo de 2009) bajo el título: “El nuevo MIR de Familia, más seguro y resolutivo”. Hace aproximadamente un lustro, el Programa de Medicina Familiar y Comunitaria pasó de tres a cuatro años, y el reportaje en cuestión abordaba la materia a partir de la primera promoción surgida del nuevo MIR. Aunque la valoración de diversos residentes es positiva, suelen subrayar que el tiempo que el tutor les dedica (o le dejan dedicar) es insuficiente. Es mítica la frase “Si tenemos un rato, ya te explicaré…”. Uno de los tutores echa en falta un reconocimiento oficial “del esfuerzo del docente, que es quien saca el trabajo en un contexto hostil, mientras a la Administración se le llena la boca hablando de las bondades del postgrado español como instrumento de mejora de la calidad asistencial.”

Al objeto de estructurar mejor la función tutorial, el año pasado se publicó el Real Decreto 183/2008, de 8 de Febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de las Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada. Con todo, en la mayoría de las CCAA aún falta la aplicación legal de este Real Decreto.

En la comunidad autónoma catalana se habían producido ya algunos avances a la hora de estructurar la función tutorial, en forma de una serie de disposiciones que regulan la acreditación de los tutores, tanto en el ámbito interno por la propia institución, como  externo, por el Departamento de Salud.  También se prevé la reacreditación, es decir, la necesidad de que al cabo de un período de tiempo el tutor demuestre que sigue preparado y motivado para el desarrollo de dicha función. Finalmente, bastantes tutores perciben un reconocimiento en forma de retribución. Cuando hace pocos años se dictaron las normas y se instauró todo el proceso, existía un presupuesto adecuado, el cual por desgracia se ha hecho insuficiente. Cuando revisé la situación el mes de Junio de 2009, desde la Dirección de Docencia del Hospital Clínic se me facilitaron los siguientes datos: de un total de unos 800 tutores de Cataluña percibían la retribución 664. La situación era menos favorable en el Hospital Clínic, donde de 76 tutores eran retribuidos 34.

Al objeto de conseguir una información más precisa acerca de esta materia  realicé una serie de entrevistas con diversos implicados en el proceso: el director de docencia, algunos tutores y unos cuantos residentes. Estos últimos suelen valorar muy positivamente la labor del tutor, si bien suelen percibir como aún más valiosa la función del facultativo de plantilla al que quedan asignados durante diferentes rotaciones. La excelencia del sistema MIR durante el cual el residente va adquiriendo progresivamente unas funciones de responsabilidad creciente bajo la idónea supervisión está fuera de toda duda. Una adecuada estructura de esta supervisión constituye una ventaja adicional.

Con todo, lo más importante y urgente que de la LOPS queda por aplicar es la modificación del examen de acceso al MIR, el cual por ser exclusivamente cognitivo constituye un lastre negativo para la formación graduada de nuestros médicos.