Síndrome del intestino irritable o enfermedad celíaca, un dilema para el clínico

Hay un gran número de pacientes que presentan molestias abdominales y alteraciones de las deposiciones, sin que se encuentre la causa que justifique el proceso. Este cuadro recibe el nombre de síndrome del intestino irritable. Para su diagnóstico se han elaborado por consenso los llamados criterios de Roma (revisados en 2006) que son los siguientes:

 

Molestia o dolor abdominal recurrente, por lo menos 3 días

al mes en los últimos 3 meses, que reúne dos de las siguientes

características

Se alivia con la defecación

Se asocia con un cambio en la frecuencia de las deposiciones

Se asocia con un cambio en la consistencia de las heces

 

Los siguientes síntomas no son esenciales para el diagnóstico, pero

suelen ser frecuentes

 

Frecuencia de las deposiciones anormal (más de 3 al día o menos

de 3 a la semana)

Forma de las heces anormal (bolas/duras o sueltas/líquidas)

Evacuación anormal (esfuerzo, urgencia o sensación de

evacuación incompleta)

Evacuación de moco

Sensación de distensión abdominal

 

 

Este cuadro clínico se presenta en el 10-20% de la población general y es más frecuente en mujeres. Supone el 20-50% de las consultas de gastroenterología y su costo social es enorme.

 

La enfermedad celíaca es una enteropatía autoinmune provocada por la exposición al gluten con la consiguiente atrofia de las vellosidades intestinales y malabsorción. Nuestros conocimientos sobre la misma se han modificado profundamente en los últimos años. Antiguamente se creía que este cuadro clínico constituía una rareza en la práctica clínica. Con la introducción de los métodos diagnósticos de tipo serológico se ha podido demostrar que se trata de una de las enfermedades de transmisión genética más frecuentes del mundo occidental con una prevalencia entre 0,3 y 1%. Las manifestaciones clínicas clásicas de diarrea, malabsorción y malnutrición constituyen tan sólo la punta del iceberg siendo muy frecuentes las formas poco sintomáticas o silenciosas. Es más, en muchos pacientes la sintomatología clínica es indistinguible de la que se observa en el síndrome del intestino irritable. El diagnóstico se basa en métodos histopatológicos, serológicos y genéticos, así como en la evaluación de la respuesta al tratamiento. El examen anatomopatológico de la mucosa enteral permite descubrir su infiltración  linfocítica y una atrofia de las vellosidades. Entre las pruebas serológicas destaca, sobre todo, la positividad de los anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa IgA. Por último, tiene gran valor la demostración del haplotipo HLA-DQ2, positivo en el 90 % de los pacientes con celiaquía y sólo en el 20 % de la población general. En ausencia del HLA-DQ2 tiene valor diagnóstico también el HLA-DQ8. La dieta sin gluten debe ir seguida de la mejoría clínica, serológica e histopatológica.

Hace algún tiempo acudió a mi consulta una paciente de 30 años. Su principal motivo de consulta fue la percepción de dolores abdominales que se aliviaban al deponer. A la vez existían anomalías del ritmo intestinal, con alternancia de diarrea y estreñimiento. Este cuadro clínico lo experimentaba desde hacía años. Entre sus antecedentes familiares destacaba haber tenido 3 hijos. A la niña de 3 años se le diagnosticó poco después de nacer una enfermedad celíaca. A raíz de esta circunstancia, ella fue sometida a una serie de exploraciones, de las que destacaban dos resultados principales: presentaba un haplotipo HLA DQ2 (heterocigoto) y un HLA DQ8 (homocigoto). En la biopsia duodenal no se halló atrofia de las vellosidades intestinales, pero sí una infiltración linfocitaria, en concreto, más de 40 linfocitos por 100 enterocitos, lo cual corresponde al grado Marsh 1 de la clasificación histopatológica de la  enfermedad celíaca. La paciente empezó a seguir la dieta sin gluten. Sin embargo,  las molestias típicas del intestino irritable no habían cedido. Considero que en este caso coexisten las dos enfermedades expuestas en el título como dilema terapéutico. Es probable que dada la gran prevalencia de ambas, ello ocurra con frecuencia y deba ser tenido en cuenta por el clínico.

 

Reflexiones sobre la osteoporosis

La osteoporosis se define como una enfermedad caracterizada por el desarrollo de fracturas espontáneas ante traumatismos desproporcionadamente pequeños, y por disminución de la masa ósea. Entre diversos tipos etiológicos, la más importante es la osteoporosis involutiva, de la que deben distinguirse dos subtipos: la posmenopáusica (en la que interviene sobre todo la pérdida de la secreción estrogénica) y la senil (cuyo factor principal es la edad).

En el proceso diagnóstico diferencial hay que mencionar la osteopenia, que consiste en la reducción de la masa ósea sin fracturas. Para ello es útil la densitometría ósea con la que se suelen estudiar las vértebras lumbares y el cuello del fémur. En 1994, la OMS propuso como criterio para el diagnóstico de la osteoporosis el índice T el cual expresa la diferencia (en desviaciones standard) de la densidad ósea del sujeto respecto a la media de las personas jóvenes del mismo sexo. Así, se define como osteopenia un índice T entre –1 y –2,5, y osteoporosis si tal índice está por debajo de –2,5. Los resultados también pueden expresarse en términos absolutos (g/cm²).

Tras la definición de la OMS, se comenzó a aplicar la densitometría de modo general, sobre todo por  parte de los ginecólogos en las mujeres menopaúsicas. En algunos centros, los dictámenes no sólo contenían los resultados de tal exploración, sino que se advertía, además, del posible riesgo de fractura al que estaba expuesta la paciente. En mi práctica clínica tuve ocasión de observar a varias enfermas que al enterarse de dicho riesgo sufrían sendas crisis de ansiedad.

Personalmente nunca me ha parecido un gran acierto el llamado índice T, pues comparar en las personas mayores su masa ósea, su vista, su piel, su audición, su memoria o su sistema cardiovascular con la población juvenil,  no sugiere un gran sentido clínico. Para mis decisiones respecto a la osteoporosis, prefiero recurrir al llamado índice Z, el cual expresa la diferencia de la densidad ósea respecto a la media de las personas de la misma edad y el mismo sexo, y que también suele aparecer en los dictámenes de algunos gabinetes radiológicos. En personas de más de 65 años indico el tratamiento cuando este índice está por debajo de -1 (expresado en desviaciones standard). Probablemente estoy influido en ello por un estimulante y muy antiguo trabajo que  H.F. Newton-John y D.B. Morgan publicaron con el titulo: Osteoporosis: enfermedad o senescencia (The Lancet 1968;291:232-233), concluyendo que no había justificación para considerar a la osteoporosis postmenopáusica o senil como una enfermedad, diferente de la pérdida de la masa ósea debida a la edad.

Otro tema que me ha llamado la atención recientemente es el debate sobre si es ético o no emplear un placebo en los estudios aleatorizados que pretenden investigar la eficacia de nuevos medicamentos en la prevención de las fracturas en pacientes con osteoporosis. Para el lector interesado recomiendo la lectura de dos puntos de vista opuestos al respecto (New Engl J Med 2010;14: 1365-1367 y 1367-1370).

 

 

 

 

 

Farmacoterapia de la obesidad

El tratamiento de la obesidad suele ser frustrante, tanto para el enfermo como para el médico. Hace muchos años leí una revisión de una gran experta sobre el tema cuya conclusión fue más o menos la siguiente: ”La obesidad es una afección crónica en la cual los éxitos terapéuticos suelen ir seguidos por el idéntico número de fracasos”. El tratamiento de esta enfermedad se basa en 5 pilares: 1º Dieta hipocalórica. 2º Actividad física. 3º Farmacoterapia. 4º Modificación del comportamiento, y 5º Cirugía.  Es indudable que la situación ha mejorado un tanto respecto al escepticismo absoluto de la experta a la que me refería. Con todo, la farmacoterapia de la obesidad se enfrenta a un importante reto de conciliar la eficacia con los efectos secundarios indeseables.

A propósito de la introducción de un nuevo fármaco el lorcaserin, me interesa comentar  un interesante editorial al respecto (Astrup A: Drug Management of Obesity – Efficacy versus Safety. N Engl J Med 2010;363:288-290). La historia de la farmacoterapia de la obesidad se caracteriza por la repetición. La mayoría de medicamentos que han conseguido la aprobación por parte de las autoridades competentes, han tenido que ser retirados más tarde debido a graves efectos secundarios.

Ello ocurrió en 2007 cuando el rimonabant (un antagonista del receptor cannabinoide) fue retirado del mercado europeo por aumentar el riesgo de depresión y suicidio. La sibutramina (un inhibidor de la recaptación de serotonina y noadrenalina) se ha retirado también en algunos países europeos por el riesgo de accidentes vasculares tales como ictus o infarto de miocardio. Los intentos de modificar el sistema serotoninérgico tienen ya una historia antigua cuando la fenfluramina y la dexfenfluramina fueron retiradas del mercado de EEUU de América en 1997, después de haber sido introducidas un año antes. El efecto secundario indeseable en este caso fue la producción de una enfermedad valvular del corazón y de hipertensión pulmonar, parecidos a los que se observan en el síndrome carcinoide.

Se considera que las valvulopatías e hipertensión pulmonar se producen porque los agentes serotoninérgicos  actúan como agonistas sobre el receptor 5-HT2B de la serotonina (5-HT o hidroxitriptamina), mientras que la inhibición del apetito quedaría mediada por los receptores 5-HT1B y 5-HT2C. Por ello tiene sentido desarrollar fármacos de tipo selectivo contra el apetito sin el peligro de los efectos indeseables antes mencionados. Tal es el caso del lorcaserin que actúa de modo predominante sobre los receptores 5-HT2C. Sus efectos positivos en la reducción del peso han sido demostrados en dos estudios, sin que se detectasen las valvulopatías o la hipertensión pulmonar.

En comparación con dos fármacos contra la obesidad que están en el mercado español, la sibutramina y el orlistat, la eficacia del lorcaserin parece algo menor que la del primero e igual o algo menor que la del segundo, pero con menos efectos adversos. Con todo, se requieren estudios ulteriores en poblaciones más amplias para confirmar estos resultados.

Personalmente, de momento prefiero seguir empleando el inhibidor de la lipasa orlistat, fármaco con el que tengo una experiencia relativamente prolongada y con un perfil de seguridad muy razonable. Pero no hay duda de que el nuevo capítulo de los fármacos serotoninérgicos selectivos merece nuestra atención, sobre todo porque su mecanismo de acción es completamente distinto. Mientras que el orlistat reduce la absorción intestinal de las grasas, el lorcaserin inhibe el apetito. Si realmente se comprueba la seguridad de este último, es previsible que en el futuro puedan combinarse ambos medicamentos y aumente nuestra eficacia en la difícil lucha contra la obesidad.