Farmacoterapia de la obesidad

El tratamiento de la obesidad suele ser frustrante, tanto para el enfermo como para el médico. Hace muchos años leí una revisión de una gran experta sobre el tema cuya conclusión fue más o menos la siguiente: ”La obesidad es una afección crónica en la cual los éxitos terapéuticos suelen ir seguidos por el idéntico número de fracasos”. El tratamiento de esta enfermedad se basa en 5 pilares: 1º Dieta hipocalórica. 2º Actividad física. 3º Farmacoterapia. 4º Modificación del comportamiento, y 5º Cirugía.  Es indudable que la situación ha mejorado un tanto respecto al escepticismo absoluto de la experta a la que me refería. Con todo, la farmacoterapia de la obesidad se enfrenta a un importante reto de conciliar la eficacia con los efectos secundarios indeseables.

A propósito de la introducción de un nuevo fármaco el lorcaserin, me interesa comentar  un interesante editorial al respecto (Astrup A: Drug Management of Obesity – Efficacy versus Safety. N Engl J Med 2010;363:288-290). La historia de la farmacoterapia de la obesidad se caracteriza por la repetición. La mayoría de medicamentos que han conseguido la aprobación por parte de las autoridades competentes, han tenido que ser retirados más tarde debido a graves efectos secundarios.

Ello ocurrió en 2007 cuando el rimonabant (un antagonista del receptor cannabinoide) fue retirado del mercado europeo por aumentar el riesgo de depresión y suicidio. La sibutramina (un inhibidor de la recaptación de serotonina y noadrenalina) se ha retirado también en algunos países europeos por el riesgo de accidentes vasculares tales como ictus o infarto de miocardio. Los intentos de modificar el sistema serotoninérgico tienen ya una historia antigua cuando la fenfluramina y la dexfenfluramina fueron retiradas del mercado de EEUU de América en 1997, después de haber sido introducidas un año antes. El efecto secundario indeseable en este caso fue la producción de una enfermedad valvular del corazón y de hipertensión pulmonar, parecidos a los que se observan en el síndrome carcinoide.

Se considera que las valvulopatías e hipertensión pulmonar se producen porque los agentes serotoninérgicos  actúan como agonistas sobre el receptor 5-HT2B de la serotonina (5-HT o hidroxitriptamina), mientras que la inhibición del apetito quedaría mediada por los receptores 5-HT1B y 5-HT2C. Por ello tiene sentido desarrollar fármacos de tipo selectivo contra el apetito sin el peligro de los efectos indeseables antes mencionados. Tal es el caso del lorcaserin que actúa de modo predominante sobre los receptores 5-HT2C. Sus efectos positivos en la reducción del peso han sido demostrados en dos estudios, sin que se detectasen las valvulopatías o la hipertensión pulmonar.

En comparación con dos fármacos contra la obesidad que están en el mercado español, la sibutramina y el orlistat, la eficacia del lorcaserin parece algo menor que la del primero e igual o algo menor que la del segundo, pero con menos efectos adversos. Con todo, se requieren estudios ulteriores en poblaciones más amplias para confirmar estos resultados.

Personalmente, de momento prefiero seguir empleando el inhibidor de la lipasa orlistat, fármaco con el que tengo una experiencia relativamente prolongada y con un perfil de seguridad muy razonable. Pero no hay duda de que el nuevo capítulo de los fármacos serotoninérgicos selectivos merece nuestra atención, sobre todo porque su mecanismo de acción es completamente distinto. Mientras que el orlistat reduce la absorción intestinal de las grasas, el lorcaserin inhibe el apetito. Si realmente se comprueba la seguridad de este último, es previsible que en el futuro puedan combinarse ambos medicamentos y aumente nuestra eficacia en la difícil lucha contra la obesidad.