¿Es preciso modificar el examen MIR?

            Desde hace muchos años estoy reclamando a través de diversos medios que es necesario y  urgente modificar el examen MIR. Al principio me sentía un tanto sólo en esta iniciativa, pero más recientemente esta reclamación procede de diversos sectores para convertirse en prácticamente unánime. Recordemos cuáles son los objetivos de la educación médica durante el pregrado. Es fundamental que el alumno adquiera y mantenga para fases ulteriores: 1º Conocimientos científicos suficientes para que las actividades profesionales tengan base racional. 2º Habilidades necesarias para la aplicación práctica de los conocimientos. 3º Actitudes necesarias para la consideración integral (bio-psico-social) del paciente. 4º Calidad ética que  convierta las actuaciones técnicamente correctas en moralmente buenas. Sería lógico que el examen al final de la licenciatura pudiese evaluar las cuatro competencias enunciadas. Por consiguiente, cualquier intento de ir más allá del objetivo 1º, sería una mejora y conseguiría eliminar el efecto negativo que el examen MIR -puramente cognitivo durante 30 años- ha tenido sobre la calidad de la fase pregraduada.

            Como ejemplo de la reclamación mencionada, reproduzco algunos párrafos de determinados protagonistas. Esteve Darwich, nº 1 de la prueba MIR de su convocatoria declaraba al diario La Vanguardia (15-3-2005): «El MIR (refiriéndose al examen)  es una tontería en la que te lo juegas todo en cinco horas». Y continuaba: «Un año antes me matriculé en la Academia CTO, a prepararme para el MIR y no a aprender Medicina, porque no hay relación entre sacar buena o mala nota en el MIR y ser buen o mal médico».

            El Consejo de Estudiantes, en unas declaraciones al Diario Médico (5-7-2006), consideró que el examen MIR es irracional y obsoleto, y exigía una reforma urgente de la prueba. El presidente de dicho consejo Miguel Cainzos, puntualizaba: «La prueba es obsoleta respecto a los conocimientos científicos registrados en los últimos años y es irracional por los contenidos que impone y por su estructura». Además, «constituye el impedimento habitual para llevar a cabo los cambios que demanda la licenciatura».

            El Secretario de la conferencia de Decanos de las Facultades de Medicina, el profesor José María Peinado señalaba en el  Diario Médico (2-10-2006): «El trasfondo de esa reforma es claro. El examen condiciona la formación que impartimos en la facultad y hay que romper esa dinámica» .Como conclusión, los Decanos planteaban convertir la prueba en una ECOE (evaluación clínicas objetiva y estructurada).

Debo confesar que tuve una notable satisfacción cuando empecé a la leer la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitaria (LOPS), del 22 de Noviembre de 2003, cuando al analizar el examen MIR  propone incluir junto a los aspectos cognitivos, el examen de habilidades. La alegría inicial se trocó en una cierta decepción al observar que se daba un plazo de 7 años para su incorporación progresiva. De momento, no ha habido ninguna modificación de la prueba MIR y tan sólo se han producido algunas declaraciones de los responsables de organizarla, a la vez que a petición de la Subdirección de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad, la Conferencia de Decanos ha creado una Subcomisión para la reforma de la prueba MIR

            A la pregunta enunciada en el título, la respuesta es obviamente sí y, además, urgentemente. Aunque lo ideal sería evaluar al estudiante al final de la Licenciatura respecto a todas las competencias señaladas, el examen de las habilidades sería un paso importante. En un próximo artículo expondré algunas reflexiones acerca de la posible estructura de tal evaluación.

 

 

Salud y enfermedad

De forma simplista se podría afirmar que para un clínico, lo normal es la salud, y lo patológico la enfermedad. Pero esta aproximación tan sencilla topa de inmediato con numerosas dificultades, pues en Medicina aún carecemos de una definición aceptada de modo general de los que es salud y de lo que es enfermedad. El concepto de enfermar ha ido evolucionando a lo largo de la historia de acuerdo con las corrientes filosóficas del momento. Durante muchos años, se ha considerado que estar enfermo es lo contrario de estar sano. Pero inmediatamente veremos que este procedimiento de definición no es plenamente satisfactorio. Hace unos cuanto años, la Organización Mundial de la Salud al lanzar el slogan: «Salud  para todos en el año 2000″ definía la salud como el estado de bienestar físico, mental y social, y no exclusivamente la ausencia de la enfermedad». Dicho de otro modo, para estar sano no es suficiente con no estar enfermo, sino que se exigiría la presencia de un cierto componente de felicidad en forma de bienestar físico, mental y social. Este aspecto, subrayado en la definición de la OMS tiene el mérito de haber promovido una orientación social y preventiva de la salud, pero es obviamente una utopía, además de una falsedad. Todos conocemos que es consustancial con la naturaleza humana un componente de infelicidad que topa con la pretensión del bienestar físico, mental y social. Por otro lado, cuando analizamos sucintamente la realidad social del orbe actual, con el divorcio progresivamente creciente entre las potencias occidentales que acaparan la gran mayoría de recursos económicos y el resto del mundo, cuya realidad es cada vez más trágica, percibimos hasta que punto el slogan y la definición de la OMS son poco realistas. Pero aparte de ser utópica, dicha definición es en sí misma una falsedad. Efectivamente, cualquiera  puede percibir un malestar físico en numerosas circunstancias, por ejemplo, en un ambiente extremadamente húmedo o cálido, sin que ello quiera decir que se está enfermo. Respecto al malestar psíquico o social caben ejemplos parecidos. Afirmar, por tanto, que un hombre está sano es bastante complejo y, según Laín Entralgo,  en su análisis se debe atender a criterios objetivos, subjetivos y socioculturales. Su estudio detallado merecería otro artículo

Sobre el tratamiento hormonal de la menopausia

            Durante bastantes años se impuso entre los ginecólogos españoles la costumbre de prescribir a las mujeres menopáusicas preparados de estrógenos, combinados o no con progesterona, en ocasiones hasta edades avanzadas. Dicha práctica procedía en realidad de lo que era habitual en EEUU de Norteamérica. Es incuestionable que el tratamiento hormonal tiene efectos beneficiosos aliviando los síntomas vasomotores, posponiendo la osteoporosis asociada con la menopausia y evitando la atrofia de la mucosa genital. Sin embargo, dicha terapia puede tener efectos secundarios desfavorables, entre los cuales el más importante es el aumento de incidencia del cáncer de mama.

            La «Women Health Initative (WHI)» tenía en marcha un estudio aleatorizado sobre los riesgos y beneficios que podía proporcionar la administración de estrógenos y progesterona en mujeres postmenopáusicas sanas. Este ensayo se detuvo en 2002 al demostrarse que los riesgos excedían los beneficios de la hormonoterapia combinada. En efecto, la incidencia de cáncer de mama era mayor en el grupo que recibía este tratamiento, a la vez que los tumores tenían un tamaño mayor y eran más avanzados. Además, el número de mamografías anormales y de biopsias de mama estaba aumentado en este grupo. Después del año 2002, el uso de hormonas en mujeres menopáusicas disminuyó de modo substancial y al cabo de un año también se observó una reducción en la incidencia del cáncer de mama, sugiriendo una relación causal entre ambos fenómenos. Con todo, esta conclusión era controvertida porque no se había observado esta disminución de modo unánime. Se había especulado que podía ser debida también a otros factores, entre ellos la frecuencia con la que se practicaba la mamografía.

            Recientemente, los investigadores del WHI (N Engl J Med 2009; 360: 573-587) acaban de demostrar de modo concluyente que el riesgo aumentado de cáncer de mama, asociado al empleo de estrógenos y progesterona, disminuyó pronto y de forma pronunciada tras cesar la hormonoterapia, y que tal disminución no estaba relacionada con los cambios en la frecuencia de la mamografía.    

             Personalmente he sido siempre contrario al empleo tan generoso y prolongado de hormonas en la menopausia, como era habitual entre nosotros hasta hace pocos años. Afortunadamente, las guías terapéuticas actuales son muy restrictivas al respecto. Desaconsejan su uso en mujeres asintomáticas indicándolo tan sólo cuando la sintomatología vasomotora impide la actividad diaria, y obviamente, por un breve período de tiempo. El trabajo que traigo a colación certifica de forma definitiva lo correcto de esta conducta.

A vueltas con el examen MIR: antecedentes y evolución

El examen MIR constituye cada año un auténtico acontecimiento nacional y es objeto de numerosos artículos y comentarios. Una mirada hacia atrás nos permitirá comprender mejor la situación actual y las perspectivas futuras.

Junto a los enormes progresos científicos y técnicos de la Medicina que se produjeron en España, sobre todo, a partir de la segunda guerra mundial, hay que añadir la colectivización de la asistencia sanitaria con la aparición de conceptos como derecho a la salud y a los cuidados de la enfermedad. La sociedad experimentó una profunda transformación, y entre varias de sus características cabe mencionar un notable incremento en la demanda de la asistencia médica y a la consideración de servicio público que se le otorga a esta.

Los cambios científicos y sociales señalados hicieron necesario que la Universidad se adaptara a ellos. Surgió uno de los principios con efectos inmediatos: Debe existir una adecuación entre el número y características de los profesionales sanitarios y las necesidades de la sociedad. El ingreso en las Facultades de Medicina tiene que estar regulado por el número de salidas. Se impone el número «clausus». Recuerdo como una experiencia social muy traumática el primer intento de selectividad que realizamos en la Facultad de Medicina de Barcelona para el curso 1971/1972. Las madres reclamaban para sus hijos el derecho de escoger cualquier carrera para la que tuvieran vocación, sin atender a los criterios de racionalidad antes señalados. Las tensiones ambientales propias de la última fase del régimen anterior hicieron que esta experiencia y otras parecidas fuesen prohibidas y que el número de alumnos que ingresaron en el primer curso de Medicina fuese aún creciendo para llegar en 1977 a la escalofriante cifra de 22 564. Si bien este número se redujo en 1980 a 7500,  todo el sistema estuvo lastrado durante muchos años con una gran  bolsa de aspirantes que no podían acceder a la formación postgraduada.

En 1978 se introdujo el sistema MIR que supuso el avance más importante en el terreno de la educación médica. El acceso a este excelente método de formación postgraduada se realiza mediante el correspondiente examen que tiene tres características: 1) función selectiva, ante la demanda muy superior a la de las plazas existentes; 2) función distributiva, es decir, mecanismo de elección de la plaza en función de la calificación obtenida; y 3) equidad, al tratarse de una prueba objetiva y del ámbito estatal. La función selectiva se mantuvo durante un cuarto de siglo. Pero en los últimos 5 años, el número de plazas ofertado ha ido igualando para llegar incluso a superar el número de nuevos licenciados. Con ello parecía que la función selectiva había desaparecido quedando sólo la distributiva. Con todo, esta tendencia parece que vuelve a invertirse si tenemos en cuenta la experiencia del último examen MIR realizado el 24 de Enero de 2009, puesto que las 6989 plazas disponibles se las disputaban 11 202 licenciados. Es decir, el examen MIR sigue conservando las tres características señaladas.

Por otro lado, cada vez es mayor el número de voces que reclaman la necesidad de modificar la prueba. En un próximo artículo analizaré esta cuestión.  

La vocación de médico

No tengo ninguna duda en afirmar que nuestra profesión es de tipo vocacional y consiste en anteponer siempre el bienestar del los pacientes a los propios intereses. Ello comporta un cierto grado de abnegación. Evidentemente, no se le puede exigir al médico que desarrolle su trabajo de forma absolutamente desinteresada, ya que tiene el derecho legítimo de ganarse la vida dignamente con el ejercicio de su profesión. Pero  su interés económico o de cualquier otra naturaleza debe subordinarse al beneficio de los enfermos.

La esencia vocacional de la profesión médica es conocida desde la antigüedad. El llamado juramento hipocrático es un juramento público que realizan los graduados de medicina, delante de la comunidad y de otros médicos. Sirve para orientar éticamente el ejercicio de su profesión. Según la tradición fue redactado por Hipócrates o uno de sus discípulos en el siglo IV antes de Jesucristo. Del texto clásico se pueden deducir dos hechos básicos: a) una vertiente religiosa, pues se invoca a los dioses como jueces del juramento; y b) el compromiso del médico de actuar siempre en beneficio del ser humano y no perjudicarlo. El primer aspecto se parece a la definición que hace la Real Academia Española del concepto vocación: «Inspiración con que Dios llama a algún estado, especialmente al de religión». Se ha llegado a afirmar que clásicamente sólo existían dos vocaciones: la religiosa y la de médico. 

Con el objetivo de adaptarlo a los tiempos modernos, el juramento hipocrático original se ha  modificado en numerosas ocasiones. La Asociación Médica Mundial lo hizo en el mes de setiembre de 1948 en Ginebra (Suiza), en forma de la llamada declaración de Ginebra, y  presentó nuevas revisiones por lo menos cuatro veces, la última en el año 2005. Muchas universidades de los EEUU han ido presentando textos propios y alternativos. Las principales tendencias que se observan en las nuevas versiones son, por un lado, la ausencia del contenido religioso (ya no es jura delante  de los dioses sino que se promete), y por otro, las modificaciones relacionadas con  numerosas cuestiones que son motivo de debate en el  campo de la bioética. Para algunos autores, la relajación ética ha llegado a ser en algunos juramentos tan extrema que pueden ser considerados como peligrosos. No obstante, en su gran mayoría los textos subrayan la necesidad de que el médico ejerza su profesión con honradez anteponiendo  sobre todo los intereses de sus pacientes. Desde numerosas instancias nacionales e internacionales se está insistiendo sobre la importancia del humanismo médico y se van estableciendo las normativas para la práctica médica actual.