El blog de Ciril Rozman

Archive for 23 noviembre 2010

Aprovechemos nuestros sentidos. A propósito del examen prostático.

Posted by 3321crb en noviembre 23, 2010

Con frecuencia insisto en que en el ejercicio de nuestra profesión es esencial aprovechar nuestros sentidos que, guiados por la inteligencia humana, constituyen un tesoro de valor incalculable. El proceso diagnóstico comienza por la realización de la historia clínica. Este acto es esencialmente humano, durante el cual un ser humano, el paciente, refiere sus problemas -motivo de consulta-  a otro ser humano, el médico. Se trata de la primera e importantísima fase que, a mi juicio,  nunca se podrá sustituir por el ordenador. Durante la realización de la historia clínica el médico no sólo recoge los síntomas subjetivos del paciente, sino que se percata de hasta qué punto le influyen en ellos sus características psíquicas y circunstancias sociales, es decir, los aspectos del entorno familiar, laboral y otros.

La segunda fase del proceso diagnóstico consiste en recoger los datos objetivos o signos que nos ofrece el paciente. Esta fase tiene a su vez dos partes: la exploración física y  las exploraciones complementarias. La primera jamás debiera sustituirse por la segunda. La exploración física realizada en virtud de unas capacidades sensoriales dirigidas por la inteligencia es de un valor incalculable. El médico que durante su formación ha adquirido la capacidad de aprovechar las enormes posibilidades de sus sentidos y se haya entrenado en su empleo de forma sistemática, con frecuencia podrá llegar ya, después de la correspondiente anamnesis, a la formulación de hipótesis diagnósticas bastantes seguras. Sólo entonces procederá, de manera prudente y proporcional a las necesidades del caso, a las exploraciones complementarias, sean de laboratorio, de los potentes métodos de imagen u otros. Estas deben cumplir la condición de complemento de la anamnesis y de la exploración física.

Una de las exploraciones físicas de gran utilidad es la práctica del tacto rectal en el varón, al objeto de averiguar el estado de la próstata. Es bien conocido el valor que tiene el cribado en la detección precoz del cáncer de próstata, mediante el examen periódico de la glándula, asociado a la determinación del PSA. Observo con preocupación que en algunos ambientes médicos ha dejado de practicarse el tacto rectal, siendo sustituido por los potentes métodos de imagen. Los compañeros que siguen esta conducta se olvidan de algo esencial: ningún método de imagen puede informar acerca de la consistencia del tejido prostático. La dureza de la glándula por sí sola debe hacer levantar la sospecha de un carcinoma (si se exceptúan los casos de prostatitis aguda, fáciles de distinguir por el cuadro clínico característico). Hace un lustro pude observar el caso de un varón de 67 años que en presencia de una concentración de PSA considerada como normal (2 mg/L), presentaba al tacto un lóbulo prostático derecho mayor que el izquierdo y de consistencia muy aumentada. La biopsia demostró la existencia de un adenocarcinoma. La exéresis radical de la glándula permitió resolver el problema.

En mi práctica clínica tengo por costumbre practicar a los pacientes varones un tacto rectal con periodicidad anual, asociado a la determinación del PSA. A menos de que se trate  de casos con antecedentes familiares de cáncer de próstata, suelo instaurar estas revisiones a partir de los 40 años de edad. A lo largo de mi vida he tenido la oportunidad de diagnosticar bastantes casos de carcinoma de próstata, pero en todos los  que han seguido la revisión anual,  he podido detectar el tumor en fase precoz con un elevado índice de curación. Como se desprende de un importante estudio epidemiológico de Thompson et al (N Engl J Med 2004;350:2239-2246), no es raro que en un varón entre 62 y 91 años de edad, con un tacto rectal normal y una concentración de PSA igual o inferior a 4 mg/L, exista un carcinoma de próstata, pero la probabilidad de que este sea de alto grado (índice de Gleason de 7 o superior) es menor del 3 por 100. Tales casos se detectan habitualmente en el siguiente examen periódico, ya sea porque aumenta la concentración del PSA o bien aparece alguna anomalía en el tacto rectal.

En definitiva, aprovechar para el quehacer diagnóstico nuestros sentidos es con frecuencia más eficaz que el empleo indiscriminado de las exploraciones complementarias. Mediante esta conducta no sólo realizamos una mejor práctica médica, sino que además contribuimos a la sostenibilidad del sistema sanitario, lo cual constituye una obligación ética de cualquier profesional.

 

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Índice de Hirsch (índice h), un parámetro bibliométrico de moda

Posted by 3321crb en noviembre 9, 2010

En pasados artículos me he ocupado en justificar la necesidad de estudios que permitan evaluar la calidad científica de los investigadores, la llamada cienciometría, y he abogado definitivamente por los métodos bibliométricos, mucho más objetivos que las clásicas revisiones por expertos (peer-review). También he revisado el lugar que ocupan en este terreno los dos índices clásicos y, por ende, más utilizados: el factor de impacto y el índice de citaciones. Aunque de forma no exhaustiva, he señalado la forma correcta de su empleo.

No me ha parecido oportuno cerrar este ciclo de artículos bibliométricos sin citar el índice de Hirsch o índice h, el cual a pesar de su introducción relativamente reciente, está siendo utilizado profusamente. Raro es el científico que no incluya este dato  cuando presenta su currículum vítae.

El índice fue introducido el año 2005 por el físico Jorge E. Hirsch, de la Universidad de California San Diego (UCSD) y pretende medir tanto la productividad científica como el aparente impacto de un investigador. Se basa en un conjunto de trabajos más citados de un autor y el número de citaciones que reciben dichas publicaciones por otros autores. Queda definido de la siguiente manera:

Un científico tiene un índice h si el h de sus Np trabajos recibe al menos h citas cada uno, y los restantes (Np-h) tienen como máximo h citas cada uno.

Esta definición es difícil de comprender si no se recurre a un ejemplo:

Nº de orden                 Nº de citas

…                               …

33                               40

34                               38

35                              36

36                               28

37                               27

…                               …

En primer término es preciso ordenar los trabajos atendiendo al número de citaciones recibidas por otros autores desde el mayor al menor generando dos columnas, el nº de orden y el nº de citas. En el ejemplo anterior el índice h es 35, pues el trabajo nº 35 tiene 36 citas y el nº 36 no llega al idéntico número de citas.

Actualmente disponemos de potentes plataformas informáticas que nos permiten objetivar el perfil productivo de cualquier investigador. Así, la ISI Web of Knowledge (Thomson Institute for Scientific Information) nos genera en el caso del ejemplo anterior (un destacado científico que ocupó hace años la presidencia de un Organismo Público de Investigación), la siguiente información (figura)

La gráfica va acompañada del siguiente resumen. A lo largo de los últimos 20 años, este investigador  ha publicado 165 trabajos que han recibido un total de 4001 citas, con una C/D (media de citas por documento) de 24,25 y su índice h es de 35. Con estos instrumentos informáticos, la calidad de los científicos, por lo menos en cuanto a su análisis bibliométrico se refiere, está a la vista de cualquier curioso.

Como todos los parámetros bibliométricos, también el índice h debe ser valorado con cautela. Se llegó a afirmar que después de 20 años, un valor de 20 significa una carrera científica coronada por el éxito, que entre 35 y 45 sólo se da entre los mejores científicos y que más de 60 se da sólo en individuos excepcionales. Sin embargo, estos datos cuantitativos probablemente valgan para el campo de la física. En el terreno de la biomedicina, los valores son bastantes más altos. A partir de su publicación se ha generado una abundante bibliografía acerca de las posibles ventajas y desventajas del índice h, con numerosas propuestas de su modificación. A mi juicio es preciso subrayar como mínimo un principio ineludible en su aplicación: Este parámetro produce resultados relativamente fiables tan sólo cuando se emplea para comparar investigadores que trabajan en el mismo campo científico.

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