El blog de Ciril Rozman

Archive for 24 febrero 2009

INVERSIÓN EN I+D POR COMUNIDADES AUTÓNOMAS

Posted by blogderozman en febrero 24, 2009

 

En un artículo anterior publicado el 30 de Diciembre de 2008 reclamaba la necesidad de que España invierta una mayor cantidad de recursos económicos en investigación y desarrollo (I+D), si desea equipararse a los países de la Unión Europea y, sobre todo, si como parece imprescindible,  apuesta por una sociedad de conocimiento en vez del modelo basado exclusivamente en el turismo y en la especulación urbanística. En la tabla incluida -y que reproduzco de nuevo- se demostraba que la inversión española en I+D en % del PIB era claramente insuficiente. El citado artículo se refería al estado español en su conjunto. Al final del mismo me comprometía a analizar la cuestión desde la perspectiva de las comunidades autónomas. Para algunas consideraciones al respecto me he basado en un excelente estudio de Jordi Camí y colaboradores (Camí J, Suñen E, Carbó JM, Coma L. Producción científica española en biomedicina y ciencias de la salud (1994-2000). Informe del Instituto de Salud Carlos III – Fondo de Investigación Sanitaria. http://www.isciii-es/fis/mapa/index.htm), aparecido el año 2001).
Son interesantes los datos que nos informan acerca de los sectores institucionales implicados en la actividad investigadora en biomedicina. A este respecto se reconocen en España tres modelos fundamentales. El primer perfil en el que destaca Andalucía, se caracteriza por el gran peso de las Universidades. El segundo perfil estaría representado por Cataluña, en la que sobresale la investigación realizada en los Hospitales. A los dos perfiles citados se les pueden asimilar en mayor o menor grado las restantes CCAA, a excepción de la de Madrid, que representa como caso aislado, un tercer perfil, dado que muestra una importante concentración de algunos organismos públicos de investigación (OPI), fundamentalmente el Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC).
Este análisis nos permite señalar que la distribución de recursos destinados a la investigación no parece del todo equitativa en el ámbito estatal. A la misma conclusión se llega cuando se analiza el tanto por ciento del PIB que distintas CCAA dedican al I + D (tabla).

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 Así, por ejemplo, en el año 2007, con una media estatal de 1,27%, se observó una gran dispersión que iba desde 0,20% en Ceuta-Melilla hasta 1,96% en Madrid (cercana a la media de la Unión Europea). Por otro lado cabe observar que tan sólo cuatro comunidades superan la media: Madrid, Navarra, País Vasco y Cataluña. En ello intervienen razones políticas, tales como la concentración de los OPI en la capital de España, y el régimen de conciertos en Navarra y País Vasco. La investigación no forma parte de las competencias de las CCAA, aunque estas transferencias hayan sido reclamadas -sin éxito- vía Tribunal Constitucional. Tan sólo el País Vasco ha conseguido recientemente la transferencia de I+D. He tenido el privilegio de conocer bastantes presidentes del CSIC. A uno de ellos le señalé hace años el hecho de la concentración excesiva de los centros de este organismo estatal en Madrid. Y me contestó todo ufano algo así: “Pues bajo mi presidencia se ha conseguido reducir su proporción al 50%”, reconociendo implícitamente la citada concentración. Otro presidente intentó modificar la estructura del CSIC e implantar el modelo de la Sociedad Max Planck de Alemania, cuyos Instituos están siendo sufragados a medias por el Estado y los “Länder” (equivalentes a nuestras  CCAA).  Al ver que su iniciativa no iba a tener éxito, duró poco tiempo en su cargo. Considero que deberíamos imitar más la cultura norteamericana, donde las actividades de los “National Institutes of Health” (NIH) son mayoritariamente extramurales. En este sentido son dignas de elogio algunas iniciativas recientes del CSIC y del Instituto de Salud Carlos III, como es la creciente tendencia a la creación de Centros mixtos con las Universidades, la promoción de investigación en redes, la dotación de importantes ayudas de investigación post-MIR, el programa Ramón y Cajal, y otros. También cabe expresar una cierta esperanza respecto al dinámico equipo del nuevo Ministerio de Ciencia e Innovación que, a pesar de las difíciles circunstancias económicas, está dando muestras de actuar en dirección adecuada. En este sentido me parece digno de elogio el que dicho ministerio promueva convenios con las autonomías para el Programa Campus de Excelencia Internacional, destinados a mejorar la capacidad investigadora de la Universidades Españolas.

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Educación médica: fases y objetivos

Posted by blogderozman en febrero 17, 2009

Mi espacio electrónico nació en Noviembre de 2008, cuando con la Editorial Elsevier apostamos por la era digital lanzando la Plataforma Arena MIR (una especie de academia virtual para los aspirantes al acceso de la formación postgraduada) y publicando “on line”  el texto “Farreras-Rozman: Medicina Interna, 16ª edición”, así como el “C. Rozman: Compendio de Medicina Interna, 3ª edición”. Aunque los contenidos de mi “blog” no se limitarán a las cuestiones relativas a la Educación Médica, esta me va ocupar de forma preferente. Hoy expongo los principios generales del proceso.

FASES.  Es bien conocido que la formación del médico discurre a lo largo de un complejo proceso que suele subdividirse en tres fases o etapas: formación pregraduada, formación postgraduada y formación continuada.  De todos modos, es preciso advertir de inmediato que la separación en tres fases es relativamente artificial, pues se trata de un proceso que es un “continuum”, y las distintas etapas se influyen mutuamente.

OBJETIVOS DE LA EDUCACIÓN MÉDICA PREGRADUADA. Existen numerosos textos en los que se expone con gran amplitud lo que deben tener por objetivo los estudios de licenciatura. De forma esquemática cabe resumirlos de la siguiente manera. Es fundamental que el alumno adquiera y mantenga para fases ulteriores: 1º Conocimientos científicos suficientes para que las actividades profesionales tengan base racional. 2º Habilidades necesarias para la aplicación práctica de los conocimientos. 3º Actitudes necesarias para la consideración integral (bio-psico-social) del paciente. 4º Calidad ética que  convierta las actuaciones técnicamente correctas en moralmente buenas. Respecto a su calidad, existe un notable consenso en que, con mucho, esta es la peor de las tres fases.

OBJETIVOS DE LA EDUCACIÓN MÉDICA POSTGRADUADA. Se definen con sencillez: convertir al licenciado en especialista. Durante muchos años, el título de licenciado bastaba para ejercer de médico. Actualmente, en toda la Comunidad Europea se exige para el desempeño de la profesión en el sector sanitario público, una formación postgraduada mínima de dos años. En España, el programa MIR de Medicina Familiar y Comunitaria tiene una duración de 3 años. Desde el punto de vista cualitativo, es las mejor de las tres fases y envidia de diversos países europeos. Pero como todo en la vida es mejorable, sobre todo por lo que se refiere a la formación troncal (que es necesario adquirir y mantener – véanse al respecto mi artículo: Un “incunable” sobre la Educación Médica, publicado en este espacio el 20 de Enero de 2009), y también respecto a los procedimientos de tutoría y evaluación.

OBJETIVOS DE LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUADA. Con esta fase se pretende conseguir que el médico mantenga la competencia profesional durante toda la vida, y no sólo al acabar la especialización. Reconocemos dos subtipos: a) la formación estructurada, mediante programas, cursos, y otras actividades parecidas  y b)  la  autoformación. A mi juicio, esta es la más importante. Sin embargo, depende en gran medida de la  eficacia de la educación médica pregraduada. Si durante esta fase el alumno ha adquirido la capacidad de autoaprendizaje y la actitud ética idónea que mueva su voluntad, va a mantener la competencia profesional idónea durante toda la vida. Desafortunadamente, ello no sucede en la actualidad de modo generalizado, debido al fracaso del pregrado.

En futuros artículos me dedicaré a analizar las medidas que pudieran mejorar la calidad de la educación médica en cada una de las tres fases.

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!Patologías no, por favor!

Posted by blogderozman en febrero 10, 2009

Uno de mis discípulos más destacados y queridos, prof. Luis Hernández-Nieto, escribió hace bastantes años una Carta al Editor (Med Clin (Barc) 1991;94:37) sobre el empleo inadecuado del término “patología” en la acepción de “enfermedad”. Los Drs. Prieto de Paula y Franco Hidalgo insisten recientemente sobre la misma cuestión (Rev Clin Esp 2008; 208: 532-533). Y lo hacen de forma brillante reclamando la necesidad de un lenguaje médico correcto. Coinciden con Locutura y Silva (Med Clin (Barc) 2001;116:718) en la propuesta de creación de comités de lenguaje en las publicaciones médicas, para que se apliquen a las cuestiones lingüísticas parecidos criterios de exigencia que a las científicas.    

Comparto la sensibilidad de los autores señalados por el lenguaje médico correcto y dedico no pocos esfuerzos a que en la medida de lo posible, en el tratado Farreras-Rozman “Medicina Interna”, se siga la normativa vigente de la Real Academia Española. Pero al abordar esta cuestión, no puedo olvidar algunas conversaciones al respecto que tuve el privilegio de mantener con el prof. Pedro Laín Entralgo (1908-2001). destacado médico, escritor e historiador quien fue miembro de la Real Academia Española, de la Real Academia Nacional de Medicina y de la Real Academia de la Historia. Aparte de sus numerosos intentos para acabar con el páramo cultural en el que se estaba convirtiendo la España de la posguerra y de sus valiosas contribuciones a la antropología filosófica, una de sus preocupaciones fue la lengua, especialmente cuando llegó a presidir la Real Academia Española. Sostenía la idea de que la lengua era algo vivo, y de que la Academia no podía adoptar una rigidez normativa sino que debía adaptarse a los cambios del lenguaje.  Cuando respecto al término que nos ocupa comparamos las dos últimas ediciones del Diccionario de la Lengua Española (la vigésima primera de 1992 con la vigésima segunda del 2001) se observa este intento de adaptación. Mientras que en 1992, “patología” se definía como “Parte de la medicina que estudia las enfermedades”, en 2001 se le añadió a esta definición una segunda: “Conjunto de síntomas de una enfermedad”. Es probable que ya ha comenzado el camino para acabar aceptando “patología” como “enfermedad”. Como ejemplo parecido, revísense las numerosas acepciones del término “tecnología” que tiene el mismo problema  etimológico.

El problema reside en los límites de esta adaptación. El caso extremo es el “spanglish”, consistente en diversas formas de lenguaje mixto surgido principalmente en la población hispana de los EEUU que está expuesta simultáneamente al español e inglés. Los lingüistas critican este concepto, porque abarca muchos aspectos diferentes que nada tienen que ver entre sí. Obviamente, esos extremos deben ser evitados. Pero hay otra cuestión que me parece esencial. Cuando la Real Academia Española acepta un término muy especializado, convendría que contase con la asesoría de los expertos en la materia para que en la conversión desde el inglés (que tan frecuentemente impurifica el lenguaje médico) no se cometa una incorrección conceptual grave. Sobre esta cuestión escribiré en otro momento.

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Un caso de polineuropatía “idiopática”

Posted by blogderozman en febrero 3, 2009

Cuando entre 1967 y 1969 realicé mi docencia en la Universidad de Salamanca, tuve la oportunidad de coincidir con el profesor Zamorano, Catedrático de Anatomía Patológica. Y  recuerdo como con gran simpatía se burlaba del término “idiopático”. Señalaba con gracejo que los médicos, cuando una condición nosológica la calificábamos de idiopática, los “idiópatas”  éramos nosotros.
Ello me vino a la memoria cuando hace pocos años acudió a mi consulta un paciente de 85 años que en un destacado Hospital de Barcelona fue diagnosticado de polineuropatía idiopática. En alguna ocasión he señalado en broma que soy médico de unos renombrados grandes almacenes, pues no rara vez los enfermos o sus familiares vienen provistos de innumerables pruebas complementarias, contenidas en las bolsas de dicho comercio, famosas por su resistencia.
La historia clínica del enfermo en cuestión era relativamente sencilla, pues se remontaba a los dos años previos, en forma de una cierta debilidad y parestesias en extremidades inferiores. Su padre había fallecido a los 60 años de un proceso calificado de siringomielia. Un hermano permaneció en la silla de ruedas durante dos años antes de fallecer como nonagenario. En el momento del examen físico, el enfermo mostraba una paraparesia simétrica con arreflexia rotuliana y aquílea bilateral, un moderado edema y trastornos tróficos en las piernas. El fin de semana siguiente a la consulta, me dediqué a revisar varios kilogramos de documentos que me habían traído. Y entre tanta maraña encontré la pista. En dos gammagrafías con tecnecio existía una captación miocárdica difusa. Lo demás fue fácil. En la biopsia del nervio sural se descubrió un depósito amiloide y estudios adicionales mostraron la existencia de una miocardiopatía restrictiva. El análisis genético reveló la existencia de una mutación Val30Met de la transtirretina, característica de la polineuropatía amiloidótica familiar tipo portugués, o enfermedad de Andrade. Esta afección es bastante frecuente en Mallorca, donde dos buenos amigos míos realizaron contribuciones importantes. El presidente de la Reial Acadèmia de les Illes Balears, Dr. Alfonso Ballesteros (y por cierto, uno de mis alumnos más brillantes de la promoción 1963-1969 de Salamanca) describió los primeros casos. Otro amigo y destacado internista Dr. Miquel Munar-Qués está desarrollando una meritoria labor como Director del Grupo de Estudio de esta afección. La enfermedad es curable mediante el trasplante hepático, aunque el hígado proceda de un paciente cirrótico.
Dos consideraciones finales: 1ª No siempre las enfermedades hereditarias se expresan al nacer, sino que pueden manifestarse en la vejez. 2º Antes de aceptar un caso como idiopático, búsquese con tenacidad la posible causa. Para ello es fundamental que todo médico, aunque sea especialista, mantenga una buena formación troncal que le permita realizar una asistencia integrada.

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