El blog de Ciril Rozman

Archive for 22 diciembre 2009

Banco Nacional de ADN, una excelente plataforma al servicio de los investigadores españoles

Posted by blogderozman en diciembre 22, 2009

La investigación biomédica básica se realiza en cuatro escenarios principales: 1º Estudio de la información genética contenida en el núcleo celular (genómica). 2º Análisis del proceso de transcripción desde el ADN al ARN (transcriptómica). 3º Conocimiento de los mecanismos de síntesis proteica, la cual se  realiza siguiendo las órdenes contenidas en el ARN (proteómica), y 4º Análisis de la huella química intracelular que deja la génesis de pequeñas moléculas (metabolitos) siguiendo la acción de las proteínas (metabolómica). El genoma humano se conoce cada vez mejor y están en marcha ya ambiciosos proyectos que pretenden secuenciar todo el ADN de determinadas células patológicas (véase mi artículo “Consorcio Internacional del Genoma del Cáncer”, del 23-6-2009).

Con el objetivo de poner a disposición de los investigadores muestras de ADN de individuos sin enfermedad (población normal) o afectos de algún proceso patológico concreto, se están creando en numerosos países los llamados biobancos, encargados de recoger y eventualmente distribuir dichas muestras.

Bajo los auspicios de la Fundación Genoma España, se creó el Banco Nacional de ADN (BNADN) en marzo de 2004. Su organización es en esquema la siguiente: Existe un nodo central, que coordina todo el proceso conducente al almacenamiento y eventual distribución de las muestras, y una serie de nodos y subnodos periféricos, situados en diversas localidades de la geografía nacional que se encargan de obtener las muestras y enviarlas al nodo central. Este está localizado en el Centro de Investigación del Cáncer de Salamanca. Su director es el prestigioso hematólogo Dr. Alberto Orfao. A finales de noviembre de 2009 , el BNADN tenía almacenadas más de 27 000 muestras. Los cuatros nodos periféricos se dedican a las áreas específicas de enfermedades cardiovasculares, metabólicas, neuropsiquiátricas y oncológicas, respectivamente. Existe ya un grupo potente dedicado a las enfermedades inmunológicas que muy probablemente se convertirá en un nodo en breve plazo. El BNADN ha superado favorablemente todos los controles de acreditación y goza ya de un notable prestigio internacional. En su funcionamiento está asistido por dos Comités Externos, uno de Bioética y otro Científico. El primero constituye la garantía de que todas las actividades del Banco se realicen en el estricto respeto por la normativa correspondiente, como pueda ser la protección de datos y otras.

El Comité Científico Externo –que tengo el privilegio de coordinar desde el mes de octubre de 2008- está compuesto por prestigiosos expertos en genética que en su conjunto cubren todas las áreas de interés. Son los Profesores y Doctores  MªJesús Arranz (Londres, Reino Unido), Jaume Bertranpetit (Barcelona), Jean-Charles Lambert (Lille, Francia), José Mª Ordovas (Boston, EEUU),  José Palacios (Sevilla),  Miguel Pocoví (Zaragoza), Francisco Ruiz-Cabello (Granada), Isabel Valverde (Madrid) y Enric Vilardell (Barelona). El 27 de noviembre de 2009 tuvo lugar la reunión anual de este Comité, durante el cual se analizaron con detalle las actividades del BNADN.

El nodo central recibió durante el último año un total de 21 solicitudes de muestras, de las que el comité científico, tras recabar a menudo una información adicional a los investigadores, aceptó 20. Se enviaron más de 11 000 muestras, que se están utilizando para estudios de muy diversa índole, tales como la enfemedad de Crohn o cáncer colorrectal, riesgo cardiovascular o síndromes arritmogénicos, asma o apnea-hipopnea del sueño,  artritis reumatoide, espondiloartritis anquilopoyética, artrosis o enfermedad ósea de Paget,  esclerosis múltiple, síndrome de Menière bilateral, pigmentación de la piel, inestabilidad genómica o el análisis de las poblaciones de la península ibérica en relación a las del norte de África.

Es satisfactorio comprobar que con el soporte del Banco se han generado ya 10 publicaciones en revistas internacionales de notable visibilidad.

Deseo, por último, realizar una reflexión acerca del futuro del BNADN. En el marco del Plan Nacional de I+D+I 2008-2011, la Secretaría de Estado de Investigación y el Instituto de Salud Carlos III, realizaron el marzo de 2009 una convocatoria conjunta correspondiente al año 2009. En el subprograma de Redes Temáticas de Investigación Cooperativa en Salud (RETICS), se prevé la creación de una RETICS de biobancos que tengan su sede preferentemente en los hospitales, aunque pueden situarse también en otros centros públicos o privados sin ánimo de lucro. A mi juicio, la coordinación de las RETICS de biobancos debería recaer en el nodo central del BNADN, el cual constituye no tan sólo la única plataforma española en su género sino que goza ya de un merecido prestigio internacional.

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Sobre una paciente que tardé en diagnosticar 7 años

Posted by blogderozman en diciembre 8, 2009

En la primavera de 1988 acudió a mi consulta una enferma de 28 años de edad, sin antecedentes familiares y personales de interés, cuya historia clínica actual se remontaba al año anterior. Consistía en moderadas poliartralgias, asociadas a una erupción cutánea.

Los facultativos que la habían atendido, le realizaron una serie de exploraciones complementarias que no aportaron el diagnóstico de la enfermedad. Entre ellas destacaba la normalidad de una radiografía de tórax y de una biopsia cutánea, así como una VSG muy aumentada, superior a 100 mm en la primera hora,  una intensa  positividad de  la proteína C reactiva, y un título de ASLO superior a 400. La reacción de Waaler-Rose, el látex RA y pruebas del LES fueron negativas. Se le instauró un tratamiento a base de penicilina  y metilprednisolona, con lo cual la paciente mejoró notablemente, tanto por lo que respecta a sus manifestaciones clínicas como las de laboratorio. La VSG se redujo a 23 mm en la primera hora.

En la exploración física por aparatos y sistemas encontré a una paciente en excelente estado general, sin alteraciones de relieve, a excepción de la piel. En las extremidades superiores y con mayor intensidad en las inferiores se apreciaba un reticulado cianótico compatible con una livedo reticularis. (En la bibliografía se encuentran numerosos artículos relativos a la diferenciación entre livedo reticularis, livedo racemosa y cutis marmorata, pero para mi propósito sigo el criterio de algunos autores que engloban todas estas lesiones bajo el término de livedo reticularis).

Al iniciar mi juicio diagnóstico, descarté de inmediato el posible efecto de la penicilina en la respuesta terapéutica. Según mi experiencia, la determinación de las ASLO tiene actualmente poca importancia, pues la fiebre reumática (que esta enferma obviamente no padecía) ha desaparecido. Los títulos aumentados de dicho análisis suelen confundir al médico y al paciente, porque se interpretan de forma inadecuada, por lo cual, con excepción de circunstancias muy especiales, es mejor no recurrir a su determinación.  Combinando los datos de poliartralgias, aumento de los reactantes de la fase aguda, la lesión cutánea (que se puede observar en pacientes con LES, síndrome antifosfolipídico y otras enfermedades autoinmunitarias) y la respuesta a la metilprednisolona establecí el diagnóstico provisional de colagenosis no filiada. Instauré un tratamiento de prueba administrando durante 6 meses 15 mg de prednisona a días alternos después del desayuno, y 300 mg de AAS tres veces al día, con la idea de remitirla al Hospital para su estudio más amplio, caso de no obtener una respuesta satisfactoria. La paciente volvió al cabo de medio año muy mejorada. Se encontraba perfectamente y la livedo reticulares había desaparecido de los brazos y de los muslos, persistiendo muy atenuada por debajo de ambas rodillas, sobre todo en ortostatismo. La VSG se había reducido a 19 mm en la 1ª hora. Mantuve el mismo diagnóstico provisional, así como el tratamiento establecido, con un control anual.

Al cabo de 7 años, la enferma comenzó a presentar dolores abdominales de tipo cólico, acompañados de vómitos, sin fiebre ni diarrea. En un tránsito intestinal se descubrió una intensa estenosis de la última asa ileal. Establecí el diagnóstico definitivo de enfermedad de Crohn y pasé a tratarla con mesalazina. A pesar de la pronunciada estrechez del íleon, la evolución muestra una franca estabilidad. La paciente suele presenta un par de episodios anuales de dolor cólico acompañados de vómitos que resuelve fácilmente. Tan sólo una vez presentó un plastrón en la fosa ilíaca derecha que obligó al ingreso hospitalario, con la correspondiente dieta famis, antibioterapia y administración de dos transfusiones. En un reciente control sigue mostrando esta evolución favorable.

Es bien conocida la posibilidad de que la enfermedad inflamatoria del intestino, bien sea la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn, cursen con manifestaciones extraintestinales de tipo articular, dermatológico, hepático, ocular y otras. En el presente caso estos síntomas precedieron al primer episodio intestinal en 7 años. En ello influyó, sin duda, la administración de glucocorticoides.

El médico debe estar acostumbrado a que sus diagnósticos tengan la característica de provisionalidad y que esta en ocasiones no acaba ni siquiera con el examen post mórtem.

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