Interrupción de actividades en mi espacio electrónico personal

Tal como he tenido la oportunidad de comentar en otra ocasión, los medios informáticos se han impuesto en nuestra sociedad de modo espectacular. Al empleo de los ordenadores personales en todos los ámbitos de la vida, incluidas las aulas de enseñanza primaria,  se ha unido el uso generalizado del Internet que ha convertido el llamado ciberespacio en una aldea global. En este entorno han surgido con fuerza las llamadas redes sociales que están ejerciendo una influencia extraordinaria en numerosos campos de la vida diaria. Recordemos al respecto las recientes movilizaciones políticas en diversos países africanos, convocadas a través del Internet.

No me ha dejado de impresionar la  enorme velocidad con que se desarrollan los acontecimientos en el terreno de las redes sociales. El Facebook fue creado en 2004. Su autor Mark Zuckerberg es un joven estadounidense de apenas 27 años que cuenta con una fortuna estimada en 6900 millones de dolares y apareció como el personaje del año 2010 en la famosa revista Time Magazine.

Por determinadas circunstancias ligadas a lo que ha sido uno de mis más importantes proyectos vitales, la dirección del tratado Farreras-Rozman: Medicina Interna, me he visto involucrado durante los últimos dos años y medio en una red social tipo espacio electrónico personal o blog. Mi experiencia ha sido muy fructífera. Aunque la publicación periódica de sendos artículos constituye una notable esclavitud, ello queda sobradamente compensado por las satisfacciones percibidas. Una de ellas es el número de visitantes. Aunque mi espacio electrónico personal no es de los que tienen un éxito social masivo, sí ha sido frecuentado de modo constante por un promedio de 100 usuarios diarios, lo que supone la nada despreciable suma de un total de 85 000 visitas. Y si bien el tanto por ciento de comentarios es relativamente pequeño, su análisis me permite asegurar que mi público es muy variado y está representado por todos los estamentos del sector sanitario, no tan sólo de España, sino incluyendo diversos países de Latinoamérica

Las mismas circunstancias que me impulsaron a crear mi blog en Noviembre de 2008, me obligan a interrumpir sus actividades. En efecto, la preparación de la décimo-séptima edición del Farreras-Rozman: Medicina Interna que acabo de comenzar requiere mi dedicación exclusiva. Y ello no tan sólo porqué se trata de un libro de medicina en soporte impreso, sino que  en el futuro se va a acompañar de un ambicioso proyecto en forma de la plataforma digital Farreras-Rozman on line, en la cual se ofrecerán variadas ayudas autoformativas al estudiante de Medicina y al médico en ejercicio.

Debo confesar que me siento razonablemente satisfecho de los archivos depositados en el blog: 76 artículos y 217 comentarios que abordan de forma resumidaa la variada problemática con que se enfrenta el ejercicio de las tres funciones universitarias en el ámbito biomédico: asistencia, docencia e investigación. Y todo ello analizado por un autor quien ha tenido el privilegio de vivir estas situaciones en primera persona a lo largo de un nada despreciable período de medio siglo.

Más sobre la prednisona a mañanas alternas

En un artículo anterior revindiqué para la administración crónica de glucocorticoides el esquema de días alternos propuesto por el famoso endocrinólogo estadounidense George W. Thorn en 1963, modalidad de tratamiento que a  mi juicio está demasiado olvidada. Expuse las bases fisiopatológicas y farmacológicas del mismo, así como algunas experiencias personales. En esta aportación voy a completar mi artículo anterior con algunos detalles que pudieran ser interés para el clínico.

En primer término deseo plantear la pregunta: ¿Existen alternativas a la prednisona? Las razones para no emplear la dexametasona y otros glucococorticoides de acción prolongada, como la betametasona, quedaron ya expuestas. La metilprednisolona que es algo más potente  (dosis equivalente de 4 mg frente a 5 de prednisona) tiene la desventaja de una semivida plasmática más larga (3 horas frente a una de la prednisona), aunque su semivida biológica es idéntica a la de esta. El glucocorticoide sintético que fue introducido 1998 como una prometedora alternativa fue el deflazacort, pues según el fabricante tendría una menor incidencia de efectos secundarios. Sin embargo, al cabo de un año, a instancia de la Agencia Estadounidense de Control de Medicamentos, la supuesta superioridad fue retirada del prospecto. Con todo, en algunos estudios demasiado pequeños para atribuirles una validez definitiva, se sugiere una posible reducción de los efectos secundarios por lo que se refiere al metabolismo hidrocarbonado y a la osteoporosis. Respecto a este último dato, en mis pacientes sometidos al tratamiento crónico con prednisona, siempre controlo la densitometría ósea y en caso necesario administro calcio, vitamina D y un bifosfonato. En principio no habría inconveniente ensayar el deflazacort en enfermos diabéticos que requieran la terapia con glucocorticoides, por su posible mejor tolerancia.

Otra cuestión esencial es la siguiente: ¿Cómo pasar de la administración diaria a la de días alternos? En las afecciones de cierta gravedad que requieren la terapia con glucocorticoides, como por ejemplo, el LES, se suele comenzar con una dosis de 60 mg/kg de peso cada día para después ir reduciéndola  según la respuesta. Personalmente prefiero concentrar esta cantidad en una sola toma por las mañanas. En algún caso de procesos menos graves como, por ejemplo, la polimialgia reumática, he recurrido directamente al esquema a mañanas alternas. Pero si la terapia se ha iniciado con la administración diaria, es preciso pasar a días alternos de forma muy lenta. En la tabla adjunta se presenta una pauta de este tipo. Como cabe observar, se requieren en  este ejemplo dos meses para pasar de 25 mg diarios a 50 mg alternos. Es habitual que la tarde del segundo día, cuando el paciente recibe la dosis más pequeña, experimente un cierto grado de sintomatología de abstención. El buen juicio del clínico aconsejará si proseguir con el esquema tal como se observa en esta tabla, o proceder al siguiente salto aún más lentamente.

Por último, considero como cuestión muy importante reforzar el efecto de la prednisona con algún medicamento adicional, con el objeto de que la dosis del glucocorticoide sea la menor posible.

Pido a mis lectores que no se ofendan con los detalles ofrecidos en este artículo. Es obvio que su contenido es tal vez poco académico y, por supuesto, inadecuado para su publicación en un libro de texto. Pero me parecen interesantes como reivindicación del esquema de días alternos que tan buenos resultados me ha proporcionado en mi prolongada práctica clínica.

 

Como pasar de 25 mg diarios a 50 mg alternos de prednisona (PDN)

DIA	mg PDN			DIA	mg PDN
1		27,5		36	10
2		22,5		37	42,5
3		27,5		38	7,5
4		22,5		39	42,5
5		27,5		40	7,5
6		22,5		41	42,5
7		30		42	7,5
8		20		43	45
9		30		44	5
10		20		45	45
11		30		46	5
12		20		47	45
13		32,5		48	5
14		17,5		49	47,5
15		32,5		50	2,5
16		17,5		51	47,5
17		32,5		52	2,5
18		17,5		53	47,5
19		35		54	2,5
20		15		55	50
21		35		56	0
22		15		57	50
23		35		58	0
24		15		59	50
25		37,5		60	0
26		12,5		61	Y así sucesi-  vamente
27		37,5		62
28		12,5		63
29		37,5		64
30		12,5		65
31		40		66
32		10		67
33		40		68
34		10		69
35		40		70

Síndrome del intestino irritable o enfermedad celíaca, un dilema para el clínico

Hay un gran número de pacientes que presentan molestias abdominales y alteraciones de las deposiciones, sin que se encuentre la causa que justifique el proceso. Este cuadro recibe el nombre de síndrome del intestino irritable. Para su diagnóstico se han elaborado por consenso los llamados criterios de Roma (revisados en 2006) que son los siguientes:

 

Molestia o dolor abdominal recurrente, por lo menos 3 días

al mes en los últimos 3 meses, que reúne dos de las siguientes

características

Se alivia con la defecación

Se asocia con un cambio en la frecuencia de las deposiciones

Se asocia con un cambio en la consistencia de las heces

 

Los siguientes síntomas no son esenciales para el diagnóstico, pero

suelen ser frecuentes

 

Frecuencia de las deposiciones anormal (más de 3 al día o menos

de 3 a la semana)

Forma de las heces anormal (bolas/duras o sueltas/líquidas)

Evacuación anormal (esfuerzo, urgencia o sensación de

evacuación incompleta)

Evacuación de moco

Sensación de distensión abdominal

 

 

Este cuadro clínico se presenta en el 10-20% de la población general y es más frecuente en mujeres. Supone el 20-50% de las consultas de gastroenterología y su costo social es enorme.

 

La enfermedad celíaca es una enteropatía autoinmune provocada por la exposición al gluten con la consiguiente atrofia de las vellosidades intestinales y malabsorción. Nuestros conocimientos sobre la misma se han modificado profundamente en los últimos años. Antiguamente se creía que este cuadro clínico constituía una rareza en la práctica clínica. Con la introducción de los métodos diagnósticos de tipo serológico se ha podido demostrar que se trata de una de las enfermedades de transmisión genética más frecuentes del mundo occidental con una prevalencia entre 0,3 y 1%. Las manifestaciones clínicas clásicas de diarrea, malabsorción y malnutrición constituyen tan sólo la punta del iceberg siendo muy frecuentes las formas poco sintomáticas o silenciosas. Es más, en muchos pacientes la sintomatología clínica es indistinguible de la que se observa en el síndrome del intestino irritable. El diagnóstico se basa en métodos histopatológicos, serológicos y genéticos, así como en la evaluación de la respuesta al tratamiento. El examen anatomopatológico de la mucosa enteral permite descubrir su infiltración  linfocítica y una atrofia de las vellosidades. Entre las pruebas serológicas destaca, sobre todo, la positividad de los anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa IgA. Por último, tiene gran valor la demostración del haplotipo HLA-DQ2, positivo en el 90 % de los pacientes con celiaquía y sólo en el 20 % de la población general. En ausencia del HLA-DQ2 tiene valor diagnóstico también el HLA-DQ8. La dieta sin gluten debe ir seguida de la mejoría clínica, serológica e histopatológica.

Hace algún tiempo acudió a mi consulta una paciente de 30 años. Su principal motivo de consulta fue la percepción de dolores abdominales que se aliviaban al deponer. A la vez existían anomalías del ritmo intestinal, con alternancia de diarrea y estreñimiento. Este cuadro clínico lo experimentaba desde hacía años. Entre sus antecedentes familiares destacaba haber tenido 3 hijos. A la niña de 3 años se le diagnosticó poco después de nacer una enfermedad celíaca. A raíz de esta circunstancia, ella fue sometida a una serie de exploraciones, de las que destacaban dos resultados principales: presentaba un haplotipo HLA DQ2 (heterocigoto) y un HLA DQ8 (homocigoto). En la biopsia duodenal no se halló atrofia de las vellosidades intestinales, pero sí una infiltración linfocitaria, en concreto, más de 40 linfocitos por 100 enterocitos, lo cual corresponde al grado Marsh 1 de la clasificación histopatológica de la  enfermedad celíaca. La paciente empezó a seguir la dieta sin gluten. Sin embargo,  las molestias típicas del intestino irritable no habían cedido. Considero que en este caso coexisten las dos enfermedades expuestas en el título como dilema terapéutico. Es probable que dada la gran prevalencia de ambas, ello ocurra con frecuencia y deba ser tenido en cuenta por el clínico.

 

Reflexiones sobre la osteoporosis

La osteoporosis se define como una enfermedad caracterizada por el desarrollo de fracturas espontáneas ante traumatismos desproporcionadamente pequeños, y por disminución de la masa ósea. Entre diversos tipos etiológicos, la más importante es la osteoporosis involutiva, de la que deben distinguirse dos subtipos: la posmenopáusica (en la que interviene sobre todo la pérdida de la secreción estrogénica) y la senil (cuyo factor principal es la edad).

En el proceso diagnóstico diferencial hay que mencionar la osteopenia, que consiste en la reducción de la masa ósea sin fracturas. Para ello es útil la densitometría ósea con la que se suelen estudiar las vértebras lumbares y el cuello del fémur. En 1994, la OMS propuso como criterio para el diagnóstico de la osteoporosis el índice T el cual expresa la diferencia (en desviaciones standard) de la densidad ósea del sujeto respecto a la media de las personas jóvenes del mismo sexo. Así, se define como osteopenia un índice T entre –1 y –2,5, y osteoporosis si tal índice está por debajo de –2,5. Los resultados también pueden expresarse en términos absolutos (g/cm²).

Tras la definición de la OMS, se comenzó a aplicar la densitometría de modo general, sobre todo por  parte de los ginecólogos en las mujeres menopaúsicas. En algunos centros, los dictámenes no sólo contenían los resultados de tal exploración, sino que se advertía, además, del posible riesgo de fractura al que estaba expuesta la paciente. En mi práctica clínica tuve ocasión de observar a varias enfermas que al enterarse de dicho riesgo sufrían sendas crisis de ansiedad.

Personalmente nunca me ha parecido un gran acierto el llamado índice T, pues comparar en las personas mayores su masa ósea, su vista, su piel, su audición, su memoria o su sistema cardiovascular con la población juvenil,  no sugiere un gran sentido clínico. Para mis decisiones respecto a la osteoporosis, prefiero recurrir al llamado índice Z, el cual expresa la diferencia de la densidad ósea respecto a la media de las personas de la misma edad y el mismo sexo, y que también suele aparecer en los dictámenes de algunos gabinetes radiológicos. En personas de más de 65 años indico el tratamiento cuando este índice está por debajo de -1 (expresado en desviaciones standard). Probablemente estoy influido en ello por un estimulante y muy antiguo trabajo que  H.F. Newton-John y D.B. Morgan publicaron con el titulo: Osteoporosis: enfermedad o senescencia (The Lancet 1968;291:232-233), concluyendo que no había justificación para considerar a la osteoporosis postmenopáusica o senil como una enfermedad, diferente de la pérdida de la masa ósea debida a la edad.

Otro tema que me ha llamado la atención recientemente es el debate sobre si es ético o no emplear un placebo en los estudios aleatorizados que pretenden investigar la eficacia de nuevos medicamentos en la prevención de las fracturas en pacientes con osteoporosis. Para el lector interesado recomiendo la lectura de dos puntos de vista opuestos al respecto (New Engl J Med 2010;14: 1365-1367 y 1367-1370).

 

 

 

 

 

Farmacoterapia de la obesidad

El tratamiento de la obesidad suele ser frustrante, tanto para el enfermo como para el médico. Hace muchos años leí una revisión de una gran experta sobre el tema cuya conclusión fue más o menos la siguiente: ”La obesidad es una afección crónica en la cual los éxitos terapéuticos suelen ir seguidos por el idéntico número de fracasos”. El tratamiento de esta enfermedad se basa en 5 pilares: 1º Dieta hipocalórica. 2º Actividad física. 3º Farmacoterapia. 4º Modificación del comportamiento, y 5º Cirugía.  Es indudable que la situación ha mejorado un tanto respecto al escepticismo absoluto de la experta a la que me refería. Con todo, la farmacoterapia de la obesidad se enfrenta a un importante reto de conciliar la eficacia con los efectos secundarios indeseables.

A propósito de la introducción de un nuevo fármaco el lorcaserin, me interesa comentar  un interesante editorial al respecto (Astrup A: Drug Management of Obesity – Efficacy versus Safety. N Engl J Med 2010;363:288-290). La historia de la farmacoterapia de la obesidad se caracteriza por la repetición. La mayoría de medicamentos que han conseguido la aprobación por parte de las autoridades competentes, han tenido que ser retirados más tarde debido a graves efectos secundarios.

Ello ocurrió en 2007 cuando el rimonabant (un antagonista del receptor cannabinoide) fue retirado del mercado europeo por aumentar el riesgo de depresión y suicidio. La sibutramina (un inhibidor de la recaptación de serotonina y noadrenalina) se ha retirado también en algunos países europeos por el riesgo de accidentes vasculares tales como ictus o infarto de miocardio. Los intentos de modificar el sistema serotoninérgico tienen ya una historia antigua cuando la fenfluramina y la dexfenfluramina fueron retiradas del mercado de EEUU de América en 1997, después de haber sido introducidas un año antes. El efecto secundario indeseable en este caso fue la producción de una enfermedad valvular del corazón y de hipertensión pulmonar, parecidos a los que se observan en el síndrome carcinoide.

Se considera que las valvulopatías e hipertensión pulmonar se producen porque los agentes serotoninérgicos  actúan como agonistas sobre el receptor 5-HT2B de la serotonina (5-HT o hidroxitriptamina), mientras que la inhibición del apetito quedaría mediada por los receptores 5-HT1B y 5-HT2C. Por ello tiene sentido desarrollar fármacos de tipo selectivo contra el apetito sin el peligro de los efectos indeseables antes mencionados. Tal es el caso del lorcaserin que actúa de modo predominante sobre los receptores 5-HT2C. Sus efectos positivos en la reducción del peso han sido demostrados en dos estudios, sin que se detectasen las valvulopatías o la hipertensión pulmonar.

En comparación con dos fármacos contra la obesidad que están en el mercado español, la sibutramina y el orlistat, la eficacia del lorcaserin parece algo menor que la del primero e igual o algo menor que la del segundo, pero con menos efectos adversos. Con todo, se requieren estudios ulteriores en poblaciones más amplias para confirmar estos resultados.

Personalmente, de momento prefiero seguir empleando el inhibidor de la lipasa orlistat, fármaco con el que tengo una experiencia relativamente prolongada y con un perfil de seguridad muy razonable. Pero no hay duda de que el nuevo capítulo de los fármacos serotoninérgicos selectivos merece nuestra atención, sobre todo porque su mecanismo de acción es completamente distinto. Mientras que el orlistat reduce la absorción intestinal de las grasas, el lorcaserin inhibe el apetito. Si realmente se comprueba la seguridad de este último, es previsible que en el futuro puedan combinarse ambos medicamentos y aumente nuestra eficacia en la difícil lucha contra la obesidad.

 

Administración de prednisona a mañanas alternas, una modalidad terapéutica demasiado olvidada

Los glucocorticoides sintéticos constituyen un grupo terapéutico extraordinariamente importante en un sinfín de indicaciones. Considero que su correcta utilización requiere una notable pericia del clínico. Un seguimiento ciego de las guías terapéuticas no es una buena técnica en esta materia. El conocimiento profundo de los fenómenos fisiológicos y la capacidad de matización son, a mi juicio, dos condiciones  imprescindibles  para su uso idóneo.

Recordemos algunos datos fisiológicos. El glucocorticoide natural, llamado cortisol, se segrega en la corteza suprarrenal bajo la acción de la  adrenocorticotropina (ACTH) de la adenohipófisis, cuya secreción es estimulada a su vez por la hormona hipotalámica CRH (corticotropin-releasing hormone). El funcionamiento de este eje hipotálamo-hipófiso-corticosuprarrenal es de tipo circadiano, pues se activa cada madrugada para ir decreciendo su actividad a lo largo del día. Un fenómeno fisiológico adicional es la capacidad de retrorregulación negativa que tiene el cortisol sobre el eje hipotálamo-hipofisario. Así, por ejemplo, un adenoma suprarrenal secretor de cortisol inhibe la secreción de CRH y de ACTH y causa una atrofia de la corteza contralateral.

Estos fenómenos se han de tener en cuenta cuando se utilizan en la terapia los glucocorticoides sintéticos. Su empleo debe ser presidido por una serie de principios: 1º Puesto que su administración se asocia a diversosos efectos secundarios que en su caso extremo se presentan en forma de un síndrome de Cushing terapéutico, hay que intentar conseguir los beneficios clínicos con la menor dosis posible. 2º Al igual que el cortisol, los glucocorticoides sintéticos también inhiben el eje hipotálamo-adenohipofisario y, por lo tanto, pueden provocar una atrofia corticosuprarrenal. 3º  A diferencia de otros fármacos, como por ejemplo, la digoxina, los glucocorticoides no ejercen su efecto a través de una concentración plasmática permanente, sino en forma de pulsos terapéuticos. 4º  Los efectos secundarios de los glucocorticoides sintéticos son tanto más intensos cuanto mayor es la dosis empleada, cuanta mayor es la permanencia del medicamento en el organismo y cuanto más cerca de la madrugada siguiente (cuando se pone en marcha el sistema) se administra el mismo.

Cuando el problema clínico a tratar con glucocorticoides es de duración relativamente breve, en general no existen grandes problemas. En la práctica se aconseja, no obstante, no cesar bruscamente esta terapia, sino ir rebajando poco a poco la dosis, hasta que el organismo se adapte a la posible insuficiencia corticosuprarrenal transitoria, provocada por la inhibición hipotálamo-hipofisaria. El auténtico reto lo constituye el tratamiento crónico con estos fármacos. Para tales circunstancias disponemos de un método muy eficaz, pero que desafortunadamente se olvida demasiado, incluso por equipos altamente cualificados de los grandes hospitales.

Se trata de la técnica de los días alternos, propuesta por un prestigioso endocrinólogo estadounidense George W. Thorn (1906-2004) en el año 1963. A partir de esa fecha se han publicado numerosos trabajos científicos demostrando que esta es eficaz a la hora de disminuir los efectos secundarios de los glucocorticoides sintéticos, a la vez que se mantiene su eficacia. No es mi intención revisarlos, sino más bien exponer algunos datos de mi propia experiencia al respecto.

A la hora de escoger el medicamento, suelo emplear la prednisona, habitualmente por vía oral. Y ello porque la semivida plasmática de esta substancia es de tan sólo una hora y su semivida biológica de 18-36 horas. Jamás deberían utilizarse para el tratamiento crónico los glucocorticoides de acción prolongada, como la dexametasona (semivida plasmática y biológica de 3,5 y 36-54 horas, respectivamente). Otro aspecto importante es el momento del día de su administración: debe ser por la mañana, es decir, lo más lejos posible de la madrugada siguiente, cuando se pone en marcha el ritmo circadiano hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. Por último, la dosis  mínima eficaz se administrará cada 48 horas. Con esta técnica que llamo de prednisona a mañanas alternas he tratado a lo largo de mi vida con éxito numerosos enfermos. Entre ellos deseo citar como especialmente paradigmáticas a dos pacientes afectas de lupus eritematoso sistémico a las que atiendo satisfactoriamente desde hace 31 y 30 años, respectivamente. Una de ellas está recibiendo desde hace 10 años una dosis nada despreciable de 50 mg a mañanas alternas, sin mostrar ningún signo de Cushing terapéutico. Es posible que en algún artículo próximo exponga otros detalles de interés sobre esta modalidad terapéutica, a mi juicio demasiado olvidada.

 

 

Reflexiones sobre la enseñanza de la Medicina: veintiun años después

Hace dos días pronuncié en la Real Academia de Medicina de Cataluña  el discurso reglamentario de principio de Curso con el título que figura en el enunciado.

Hace veintiún años tuve el privilegio de ingresar como miembro numerario en esta prestigiosa institución y también reflexioné sobre la enseñanza de la Medicina. Anteayer lo volví a hacer, sobre todo con la idea de establecer en cierto modo un estudio comparativo de nuestra situación.

En 1990 señalaba:”La enseñanza de la Medicina está de actualidad, no tanto por su excelencia como por sus defectos”. Y más adelante apunté: “Nadie duda de que la enseñanza de la Medicina está en crisis”.  Y añadía que esta había que entenderla en el contexto general de la crisis de la Universidad misma como institución, pero que en el caso de la Medicina se daban, además, motivos específicos e intrínsecos de este tipo de enseñanza. Para calificar nuestra situación actual, posiblemente podía empezar mi discurso con las mismas palabras. Pero preferí que lo hiciera otra persona. Hace un par de años ingresó en la institución ya referida como académico correspondiente un gran profesional, una excelente persona y un buen amigo Dr. Juli de Nadal i Caparà quien pronunció un discurso sobre “Cambios sociales y formación de médicos especialistas”. En uno de sus párrafos decía: “En el momento de preparar estas palabras, lo primero que he hecho es releer el discurso de recepción como numerario de esta academia del profesor Ciril Rozman, discurso pronunciado hace casi 20 años y dedicado a reflexionar sobre la enseñanza de la Medicina. Su análisis y sus propuestas, realizadas en una situación de crisis universitaria y de inestabilidad del sistema MIR, son hoy en día plenamente vigentes. Y es que desgraciadamente, muchos de los problemas planteados por el profesor Rozman aún no están resueltos”.

Mientras que en 1990 procedí a un amplio análisis de las tres fases de educación médica (grado, post-grado y formación médica continuada), en el discurso actual preferí concentrarme tan sólo en las que considero las tres reformas prioritarias considerando que de esta forma conseguía un mayor énfasis sobre su importancia: modificación del examen MIR, adaptación de los planes de estudio y establecimiento de un nuevo marco de colaboración entre los Ministerios de Educación y Sanidad.

La reforma más urgente consiste en convertir el examen de ingreso MIR en algo que valore realmente las capacidades de ser médico y no tan sólo los aspectos cognitivos. Hoy en día existe una unanimidad entre todos los sectores implicados sobre la necesidad de esta reforma, la cual está incluso prevista en la Ley de ordenación de profesiones sanitarias (LOPS) del 2003, pero de momento no se ha aplicado.

La segunda modificación imprescindible estriba en adaptar nuestros planes de estudio al proceso de Bolonia, consistente en la creación del Espacio Europeo de Educación Superior. Cuando se analizan las Facultades de Medicina de España que ya han procedido a tal adaptación, da la impresión que lo han hecho aplicando viejos modelos educativos más o menos disfrazados y que no han apostado por programas auténticamente nuevos como pueda ser el Plan de Estudios Orientado a la solución de Problemas (PEOP).

Finalmente, estoy absolutamente convencido de la necesidad de crear un nuevo marco de colaboración entre los Ministerios de Educación y Sanidad. A mi juicio, este debería ser de tipo estructural. Parto del principio general siguiente. Las funciones de cualquier universidad son dos: a) generar conocimiento por medio de la investigación y b) transmitir los conocimientos a través de  la docencia. En el ámbito biomédico   se añade a las dos mencionadas una tercera función, la asistencia. En algunas circunstancias, las tres se ejercen  de forma casi simultánea. Como conclusión de estos principios, considero necesaria una universidad diferenciada, la llamada universidad de ciencias de la salud sobre la cual he escrito bastantes artículos, o alguna estructura unificadora similar que permitieses gestionar les tres funciones universitarias en el campo biomédico: asistencia, docencia e  investigación, bajo una sola jerarquía.

 

 

La epistaxis, un efecto secundario poco conocido de los colirios

Un paciente de 79 años que presentaba una frecuente irritación ocular, fue diagnosticado de blefarocalasia (del griego: blepharon = párpado, y khalasis = relajación). La etimología de este término es fácil de recordar si se piensa en una afección más conocida que es la acalasia (falta de relajación del esfínter esofágico). La blefarocalasia, debida generalmente a la atrofia dérmica de los párpados asociada a la edad avanzada, se acompaña de una insuficiente lubricación de las conjuntivas por las lágrimas y la consiguiente irritación. El tratamiento prescrito fue el empleo de colirios a base de carbómero, un gel que forma una película humectante y lubricante traslúcida sobre la superficie ocular.

Al cabo de unos meses de su utilización, el enfermo comenzó a presentar fenómenos riníticos con formación de costras hemorrágicas y finalmente epistaxis francas. Sospeché que tales alteraciones pudieran deberse al paso de las gotas a través del conducto lacrimonasal.

Al interesarme por el asunto, revisé el prospecto del colirio, en el cual no figuraba ninguna mención de este efecto secundario. Fui investigando la bibliografía y encontré alguna referencia interesante. El prospecto de las lágrimas artificiales Azoptic, que contienen brinzalomida y como conservante cloruro de benzalconio, se acompaña de una detalladísima lista de efectos secundarios, y en el grupo del aparato respiratorio figura como una rareza la sequedad nasal y la epistaxis. Por otro lado, Debbasch C et al (J Fr Ophtalmol 2000;23:863-869) estudiaron in vitro la citotoxicidad de tres tipos de lágrimas artificiales compuestas por: a) ácido hialurónico; b) hidroxipropil metilcelulosa asociada a perborato sódico y c) carbómero 934P. Mientras que la viabilidad celular no se alteró con el preparado a), tanto el b) como el c) causaron una clara reducción de la viabilidad celular. Por último, Kushner FH publicó una carta al editor de la revista Arch Ophthalmol (1987;105:1634) con el título: “Colirio de cloruro sódico como causa de epistaxis”. La concentración de una tan inocente sustancia como es el ClNa, no era fisiológica, sino del 2%. La epistaxis se atribuyó a la deshidratación de la mucosa nasal. El autor se refiere en su carta a otros casos conocidos de epistaxis asociada al empleo de colirios, que figuran en el National Registry of Ophtalmic Drug Complications.

El paciente dejó de usar las gotas de carbómero con la consiguiente desaparición de los fenómenos riníticos y de epistaxis. Está considerando someterse a una blefaroplastia para aliviar la irritación conjuntival.

 

Medicina personalizada posgenómica

Recientemente he tenido el privilegio de escribir el prólogo de un interesante libro de medicina editado por Elsevier-Masson que lleva por título el enunciado de este artículo.

La materia objeto de dicho texto podría formar parte de un género calificado como “La medicina que viene”. En la práctica clínica habitual, de siempre se ha intentado atender al paciente desde un punto de vista personalizado, teniendo en cuenta los aspectos propios de sus afecciones biológicas, a la vez que sus características psíquicas y sociales, o sea, en forma de la llamada asistencia bio-psico-social. Pero en la “Medicina personalizada postgenómica” el objeto fundamental de estudio es la variabilidad individual que experimentan los pacientes ante la predisposición a una determinada enfermedad o en sus respuestas frente a algunas terapias farmacológicas, sea en su eficacia o en sus efectos secundarios. Actualmente se cree que dichas variaciones interindividuales están determinadas genéticamente. Desde que en 1970 se demostrara por primera vez el polimorfismo del ADN en la drepanocitosis, y, sobre todo, tras la secuenciación del genoma humano en 2003 y el subsiguiente estudio sistemático de la variabilidad genética, existe una fundada esperanza de que estos progresos van a modificar la asistencia clínica. Con el término de “Medicina personalizada posgenómica” se quiere señalar justamente la forma que con toda probabilidad tendrá el ejercicio médico en el futuro. Cuando describamos en nuestros textos las diferentes entidades nosológicas, en los apartados de etiología, cuadro clínico y tratamiento será obligado exponer las principales variantes genéticas implicadas. En la predisposición a las enfermedades no sólo habrá que señalar las causas generales válidas para cualquier persona, sino también hacer hincapié sobre el genoma de cada individuo que permita vislumbrar las probabilidades de que padezca un determinado trastorno. Ello constituye el principio de la Medicina predictiva. Cuando se trate de describir los síntomas y signos de una determinada entidad nosológica, será necesario asimismo advertir acerca de cómo la variabilidad genética interindividual pueda influir sobre la expresividad clínica. Y en el apartado de tratamiento no será suficiente exponer las grandes líneas terapéuticas aplicables a cualquier enfermo, sino detallar también las variaciones genéticas que puedan influir tanto en la respuesta a determinados medicamentos como en sus efectos secundarios para cada paciente concreto.

Es indudable que en estas proyecciones para el futuro han influido los enormes avances de la genómica, es decir, en las cada vez mayores facilidades para obtener la información genética individual. Mientras que la primera secuenciación del genoma humano conseguida el año 2003 costó 2 700 millones de dólares, actualmente se puede lograr el mismo resultado con un coste de 10 000 dólares, y está previsto que en un futuro no muy lejano, el precio se reduzca a 1000 dólares. No es extraño que la famosa revista The New England Journal of Medicine (2010;375:1497-1498) se haya preguntado recientemente: “¿El genoma personal será el futuro de la medicina personalizada?”.

Al hablar de los autores, forzosamente he de destacar a la figura de mi buen amigo Dr. Juan Sabater Tobella, auténtica alma del proyecto. A él le corresponde el mérito de haber ideado este volumen, de haber diseñado su contenido y forma, así como de haberse rodeado de 11 colaboradores, todos expertos en su materia. Creo que para mis lectores puede ser de interés conocer los aspectos más destacados del currículum vitae del Dr. Sabater. Aunque Doctor en Farmacia, su trayectoria biográfica ha transcurrido en estrecho contacto con la Medicina, en una especie de feliz combinación de los ámbitos público y privado. Del primero destaca su cargo de director del Instituto de Bioquímica Clínica (1970-1985), centro universitario dedicado a la investigación de enfermedades metabólicas congénitas. Podemos percatarnos, pues, de que su interés por la genética clínica empieza muy pronto en su periplo vital. Del segundo ámbito destaca la fundación (1960) de su laboratorio de análisis clínicos que en el año 2008 llegó a tener 23 centros de enorme prestigio por el rigor con que este grupo de profesionales prestaba sus servicios al sector médico de Cataluña. Su gran inquietud científica le ha hecho implicarse en numerosas iniciativas de investigación tanto en España como en el extranjero. Pero probablemente ha ejercido su mayor influencia social a través de dos instituciones del máximo rango: las Reales Academias de Farmacia y Medicina de Cataluña, de las que es miembro numerario habiendo presidido con gran eficacia a la primera. Entre las innumerables distinciones con que han sido reconocidas sus actividades, debe citarse por encima de todo la “Creu de Sant Jordi” (2009) de la Generalitat de Catalunya por su “prestigiosa trayectoria, que ha combinado la docencia y la investigación en el trabajo del laboratorio clínico”. Actualmente ha abandonado su actividad de análisis clínicos y se dedica a través de “Eugenomic SL” a diseñar y promover aplicaciones de interés práctico-clínico a partir del conocimiento de la secuenciación completa del genoma humano.

En conclusión, el Dr. Juan Sabater Tobella y sus colaboradores merecen el reconocimiento de la clase médica hispanohablante por ofrecer en este extraordinario volumen una valiosa información acerca de una importante materia cuya gran trascendencia actual se verá reforzada a no dudarlo en el futuro inmediato.

Sobre la autoría de los artículos científicos

En numerosas ocasiones me he referido a la importancia de la investigación, como una de las destacadas funciones universitarias y incluso como fuente de recursos económicos de cualquier país, sobre todo si carece de riqueza natural. Se ha afirmado que un trabajo científico no ha terminado hasta que sus resultados llegan a ser publicados en una revista que disponga del mecanismo de la llamada peer-review (revisión por pares o expertos). En el caso de que se trate de una línea de investigación  idónea para ello, lo ideal es que, además, el trabajo se vea coronado por la consecución de una patente.

Hoy deseo reflexionar sobre la naturaleza intrínseca de la autoría de los trabajos científicos, para llamar la atención sobre dos fenómenos relacionados entre sí que parecen estar en auge. Me refiero a los que en el mundo anglosajón  reciben los calificativos de ghost-writer y guest author, es decir, escritor fantasma y autor huésped. El primer término se aplica a quien ha contribuido sustancialmente a un artículo sin que aparezca citado entre los autores. En castellano sería más propio llamarle negro, pues según la acepción nº 17 de la RAE, este adjetivo se puede aplicar a la “persona que trabaja anónimamente para provecho y lucimiento de otro, especialmente en trabajos literarios”. El segundo calificativo es perfectamente comprensible en castellano y se refiere a los individuos que sin merecerlo aparecen como autores del trabajo.

Estos fenómenos inadecuados existían desde antiguo, si bien de forma anecdótica o aislada. Sin embargo, en tiempos más recientes parecen darse de forma creciente y, en algunas circunstancias, casi sistemática. Virginia Barbour, Editora Jefe de la PLoS Medicine publicó no hace mucho un artículo editorial excelente sobre la materia (How ghost-writing threatens the credibility of medical knowledge and medical journals. Haematologica 2010; 95:1-2), señalando que estas prácticas amenazan la credibilidad del conocimiento médico y de sus revistas. Recomiendo su lectura detallada.

En los últimos años se han realizado varios estudios sobre la prevalencia de los escritores anónimos (negros) en la publicación de los ensayos multicéntricos promovidos por la industria farmacéutica alcanzándose cifras escalofriantes de entre 75 y 91%. Se trata de un aspecto particular de los llamados conflictos de intereses en la investigación científica, importante problema ético que he abordado en otros artículos. Por lo demás, es frecuente también que los expertos en estadística no aparezcan como coautores de los artículos de investigación, lo que hace aparecer los trabajos como menos fiables. El problema incide en el problema general de la propiedad intelectual. Pero no existen leyes internacionales idóneas para resolver estos conflictos.

En cuanto al autor huésped, se trata de un fenómeno muy antiguo y generalizado. Constituye una práctica habitual que el jefe de un equipo aparezca entre los coautores del artículo, aunque no haya participado de forma específica en ningún aspecto del mismo. Me viene a la memoria el catedrático de una disciplina clínica que llevaba esta conducta al extremo de figurar como primer autor de todos los trabajos científicos que salían de su grupo.

Procede recordar lo que señala sobre la autoría el Comité Internacional de los Editores de Revistas Médicas. El crédito de autoría debe basarse en varias condiciones: 1ª Contribución sustancial a la concepción y diseño, adquisición de datos, o su análisis e interpretación. 2ª Participación en el borrador del artículo o su revisión crítica respecto al contenido intelectual más importante. 3ª Aprobación de la versión final sometida a publicación. Algunas revistas no exigen el cumplimiento de las tres condiciones, pero sí la declaración de cual ha sido la contribución de cada autor al trabajo científico.

Como en tantos aspectos de nuestra profesión, también en el terreno de la autoría de los artículos científicos se requiere un estricto respeto por los principios éticos. Según ellos, los individuos que hayan contribuido sustancialmente al contenido de los trabajos deben figurar como coautores, y, por otro lado, todos los firmantes de un artículo, deben ser merecedores de esta condición.