Administración de prednisona a mañanas alternas, una modalidad terapéutica demasiado olvidada

Los glucocorticoides sintéticos constituyen un grupo terapéutico extraordinariamente importante en un sinfín de indicaciones. Considero que su correcta utilización requiere una notable pericia del clínico. Un seguimiento ciego de las guías terapéuticas no es una buena técnica en esta materia. El conocimiento profundo de los fenómenos fisiológicos y la capacidad de matización son, a mi juicio, dos condiciones  imprescindibles  para su uso idóneo.

Recordemos algunos datos fisiológicos. El glucocorticoide natural, llamado cortisol, se segrega en la corteza suprarrenal bajo la acción de la  adrenocorticotropina (ACTH) de la adenohipófisis, cuya secreción es estimulada a su vez por la hormona hipotalámica CRH (corticotropin-releasing hormone). El funcionamiento de este eje hipotálamo-hipófiso-corticosuprarrenal es de tipo circadiano, pues se activa cada madrugada para ir decreciendo su actividad a lo largo del día. Un fenómeno fisiológico adicional es la capacidad de retrorregulación negativa que tiene el cortisol sobre el eje hipotálamo-hipofisario. Así, por ejemplo, un adenoma suprarrenal secretor de cortisol inhibe la secreción de CRH y de ACTH y causa una atrofia de la corteza contralateral.

Estos fenómenos se han de tener en cuenta cuando se utilizan en la terapia los glucocorticoides sintéticos. Su empleo debe ser presidido por una serie de principios: 1º Puesto que su administración se asocia a diversosos efectos secundarios que en su caso extremo se presentan en forma de un síndrome de Cushing terapéutico, hay que intentar conseguir los beneficios clínicos con la menor dosis posible. 2º Al igual que el cortisol, los glucocorticoides sintéticos también inhiben el eje hipotálamo-adenohipofisario y, por lo tanto, pueden provocar una atrofia corticosuprarrenal. 3º  A diferencia de otros fármacos, como por ejemplo, la digoxina, los glucocorticoides no ejercen su efecto a través de una concentración plasmática permanente, sino en forma de pulsos terapéuticos. 4º  Los efectos secundarios de los glucocorticoides sintéticos son tanto más intensos cuanto mayor es la dosis empleada, cuanta mayor es la permanencia del medicamento en el organismo y cuanto más cerca de la madrugada siguiente (cuando se pone en marcha el sistema) se administra el mismo.

Cuando el problema clínico a tratar con glucocorticoides es de duración relativamente breve, en general no existen grandes problemas. En la práctica se aconseja, no obstante, no cesar bruscamente esta terapia, sino ir rebajando poco a poco la dosis, hasta que el organismo se adapte a la posible insuficiencia corticosuprarrenal transitoria, provocada por la inhibición hipotálamo-hipofisaria. El auténtico reto lo constituye el tratamiento crónico con estos fármacos. Para tales circunstancias disponemos de un método muy eficaz, pero que desafortunadamente se olvida demasiado, incluso por equipos altamente cualificados de los grandes hospitales.

Se trata de la técnica de los días alternos, propuesta por un prestigioso endocrinólogo estadounidense George W. Thorn (1906-2004) en el año 1963. A partir de esa fecha se han publicado numerosos trabajos científicos demostrando que esta es eficaz a la hora de disminuir los efectos secundarios de los glucocorticoides sintéticos, a la vez que se mantiene su eficacia. No es mi intención revisarlos, sino más bien exponer algunos datos de mi propia experiencia al respecto.

A la hora de escoger el medicamento, suelo emplear la prednisona, habitualmente por vía oral. Y ello porque la semivida plasmática de esta substancia es de tan sólo una hora y su semivida biológica de 18-36 horas. Jamás deberían utilizarse para el tratamiento crónico los glucocorticoides de acción prolongada, como la dexametasona (semivida plasmática y biológica de 3,5 y 36-54 horas, respectivamente). Otro aspecto importante es el momento del día de su administración: debe ser por la mañana, es decir, lo más lejos posible de la madrugada siguiente, cuando se pone en marcha el ritmo circadiano hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. Por último, la dosis  mínima eficaz se administrará cada 48 horas. Con esta técnica que llamo de prednisona a mañanas alternas he tratado a lo largo de mi vida con éxito numerosos enfermos. Entre ellos deseo citar como especialmente paradigmáticas a dos pacientes afectas de lupus eritematoso sistémico a las que atiendo satisfactoriamente desde hace 31 y 30 años, respectivamente. Una de ellas está recibiendo desde hace 10 años una dosis nada despreciable de 50 mg a mañanas alternas, sin mostrar ningún signo de Cushing terapéutico. Es posible que en algún artículo próximo exponga otros detalles de interés sobre esta modalidad terapéutica, a mi juicio demasiado olvidada.