Tiroiditis subaguda de De Quervain y hepatitis, una asociación poco conocida (I)

Dedicaré a la cuestión enunciada en el título dos artículos, uno en el que voy a comentar las dificultades diagnósticas y otro en el que aportaré un dato de novedad respecto a esta asociación.

En la experiencia de un internista-consultor, que es mi caso, la tiroiditis más frecuente es la autoinmunitaria tipo Hashimoto, mientras que la tiroiditis granulomatosa de De Quervain es bastante excepcional. Esta última presenta aspectos fascinantes y en alguna ocasión constituye un notable reto para los clínicos.

En verano de 2004 fui llamado en consulta al domicilio de un varón de 39 años, quien desde hacía dos meses presentaba un problema médico que no se había podido aclarar ni siquiera tras un ingreso en un centro sanitario. En sus antecedentes patológicos figuraba tan sólo una moderada dislipemia (colesterolemia de 265 mg/dL).

Hacía dos meses había empezado a percibir “dolor de garganta” y hace un mes fiebre no superior a 38º, con mialgias lumbares que habían hecho pensar a los médicos en la posibilidad de un cólico nefrítico. El proceso se asoció a una pérdida de peso de 6 kg. Durante el ingreso hospitalario se comprobó una VSG de 70 mm a la primera hora, un notable aumento de la proteína C reactiva (38 mg/L), una intensa alteración de la biología hepática con una ALAT superior a 500 U/L y una negatividad de las pruebas serológicas para hepatitis, EBV, CMV, toxoplasma y fiebre Q.

Como ocurre no rara vez en la práctica clínica, la luz diagnóstica surgió durante la repetición de la anamnesis. Dirigí mi atención al “dolor de garganta”. El paciente, catalán, lo refería como “mal al coll” (dolor en el cuello), expresión con que se refieren en esta lengua los dolores que se asocian a los procesos de faringitis y amigdalitis. Al invitar al paciente a que señalara la localización exacta del dolor, apuntó a la región  baja del cuello. Lo demás fue fácil.

Sugerí la posibilidad de una tiroiditis subaguda. Las pruebas complementarias confirmaron el diagnóstico, al hallarse  datos de hipertireosis (TSH inferior a 0,05 U/L, y una T4 libre de 3 ng/dL), asociados a la ausencia de la captación de I¹³¹ en la gammagrafía del tiroides.

El tratamiento a base de ácido acetil-salicílico y propranolol  resolvió el caso de manera favorable con desaparición de la sintomatología clínica y normalización de todas las alteraciones biológicas. A los tres meses, el paciente había recuperado su peso normal.

El caso merece algunos comentarios. Aún en ausencia de la biopsia del tejido tiroideo, el diagnóstico de tiroiditis granulomatosa de De Quervain me parece irrefutable, pues la combinación de hipertireosis con ausencia de captación gammagráfica del yodo radiactivo es absolutamente patognomónica y exclusiva de esta entidad clínica. También me parece evidente el diagnóstico de hepatitis. Es bien sabido que algunas afecciones tiroideas pueden asociarse a leves aumentos de ALAT, pero estos jamás alcanzan las concentraciones tan elevadas como en este caso. Más difícil es pronunciarse sobre la naturaleza etiológica del proceso. A diferencia de la tiroiditis de Hashimoto, cuya naturaleza autoinmunitaria está bien demostrada, entre las posibles causas de forma subaguda se han sugerido causas de índole vírica, aunque sin la debida objetivación. En el próximo artículo volveré sobre esta cuestión.

Un último comentario: Como decía Marañón, “la mejor herramienta del médico es la silla”. Cuando el diagnóstico es difícil, sentarse al lado del paciente y proceder a un nuevo interrogatorio puede a veces aclarar la situación. Eso es lo que ocurrió en el caso de este paciente.

Más sobre la reacreditación profesional: experiencia de Quebec

En varios artículos he abordado diversos aspectos de la Formación Médica Continuada (FMC), fase educativa que se requiere para garantizar la competencia durante toda una vida de ejercicio profesional.

Uno de las cuestiones más debatidas reside en cómo establecer los idóneos controles para que la FMC se realice correctamente. Según los defensores de la postura más drástica, el médico debería demostrar periódicamente su competencia, so pena de perder la licencia. O dicho de otro modo, estaría obligado a pasar cada lapso de tiempo por un proceso de recolegiación. En otras instancias se sugiere la implantación de la reacreditación voluntaria, pero estimulada mediante una serie de incentivos que pudieran servir como méritos para una eventual carrera profesional.

Siempre que trato de esta cuestión, me viene a la memoria la visita a Cataluña de la Secretaria General del Colegio de Médicos de Quebec (Canadá) Dra. Joëlle Lescop, que tuvo lugar en setiembre de 2001. El acontecimiento se produjo por iniciativa de un gran experto en Educación Médica y buen amigo Dr. Albert Oriol, por entonces Director del Instituto de Estudios de la Salud, de la Generalitat de Cataluña y se estructuró en dos fases. La primera consistió en una excursión turística y la segunda en un encuentro oficial en la sede del Colegio Oficial  de Médicos de Barcelona (COMB).

Mi esposa y yo mismo tuvimos el privilegio de ser invitados a la visita turística a la ciudad de Tarragona, junto con un grupo muy reducido de personas: la ya mencionada Dra. Lescop y su esposo, el Dr. Oriol,  así como el Dr. Josep Mª Bertrán, a la sazón Presidente del Colegio Oficial de Médicos de Tarragona y su esposa, quienes nos atendieron muy amablemente como anfitriones. El Dr. Bertrán, a quien había tenido de alumno en la Facultad de Medicina de Barcelona  y quien más tarde se convirtió en buen amigo personal, no nos acompañó tan sólo por razones de su cargo institucional, sino porque desde hace muchos años participa en numerosas iniciativas destinadas a mejorar nuestro ejercicio profesional. Debo recordar al respecto que desde su cargo político de Senador de las Cortes Españolas mostró un gran apoyo al Dr. Helios Pardell en la creación del Sistema Español de Acreditación de la FMC (SEAFORMEC).

Durante el almuerzo y una prolongada sobremesa, la Dra. Lescop nos ilustró con detalle como abordaban en Quebec la espinosa problemática de la reacreditación. Me pareció que se trataba de un programa muy ingenioso, flexible y adaptado a cada circunstancia personal. Su Colegio de Médicos dispone de un sistema de monitorización que permite evaluar la calidad de la práctica profesional de los colegiados. Cuando mediante dicho sistema se detecta algún caso en que la calidad se aparta de forma escandalosa de los niveles requeridos, se procede de la siguiente manera. En caso de profesionales de una edad ya relativamente avanzada y, por tanto, difícilmente recuperables, se invita al médico en cuestión a una jubilación adelantada. Si, por el contrario, se trata de un profesional más joven, se le organizan una serie de actividades de FMC, al objeto de recuperarle.

Al día siguiente, la Dra. Lescop pronunció una conferencia en el COMB, sobre todos los aspectos de la licencia profesional. Tras ella, se procedió a la firma de un Convenio entre el Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña y el Colegio de Médicos de Quebec, al objeto de asegurar una colaboración entre ambas instituciones en el terreno de la FMC, vigilancia y control del ejercicio profesional, sistemas de acreditación y recolegiación, y programas para rehabilitación de los médicos.

Agradezco muy profundamente a quien fuera durante muchos años presidente del COMB, mi buen amigo Dr. Miquel Bruguera, que me haya facilitado los documentos oficiales relativos a este interesante convenio.

 

¿Es oportuno introducir la recertificación de los médicos en España?

El añorado Dr. Helios Pardell –a cuyo homenaje dediqué una de mis aportaciones en este espacio electrónico personal (22-6-2010) publicó un excelente artículo bajo este enunciado (Med Clin(Barc) 2005:126:344-347). Sumándose a otros autores, el Dr. Pardell defendía la idea de que la llamada recertificación era no sólo posible sino deseable en nuestro país.

En el ámbito internacional pueden considerarse como sinónimos los términos recertificación, revalidación y relicencia (excepto en EEUU de América donde la recertificación y la licencia son expedidas por autoridades distintas). En España habría que hablar de recolegiación, dado que la colegiación supone, de hecho, la licencia para el ejercicio profesional. Y también se han propuesto los términos reconocimiento periódico de la competencia, el cual ha sido incorporado a los nuevos estatutos de la Organización Médica Colegial, y el de reacreditación.

En definitiva se trataría de determinados requerimientos periódicos (en forma de distintos métodos de evaluación) que el médico en ejercicio debiera cumplir si quisiera mantener su licencia, so pena de ser sancionado con la pérdida de la misma. Es obvio que tales iniciativas chocan con nuestra tradición, pues no es fácil que la gran mayoría de médicos acepten la imposición forzosa de tales condiciones. Pero no se puede negar que si la Formación Médica Continuada (FMC) constituye una obligación moral, el reconocimiento periódico de la competencia constituiría un control de la eficacia de la FMC.

Según Helios Pardell, y respecto a la posible introducción del sistema de recertificación, la situación en España ofrece aspectos positivos y negativos. Entre los segundos hay fundamentalmente dos: la ausencia de una cultura de la evaluación, y la instalación de los médicos en la “cultura de la queja”. La tradición no es propicia a la evaluación permanente del médico como han puesto de manifiesto diversos intentos de autorregulación en el ámbito hospitalario. Por otro lado, en los últimos lustros, la inmensa mayoría de los médicos y de sus organizaciones profesionales han mantenido una actitud de queja permanente contra los agentes empleadores y muy especialmente contra la administración sanitaria. Frente a estos aspectos negativos, Pardell cita como mínimo tres aspectos positivos que facilitarían la aplicación de un sistema de recertificación. El primero consiste en la introducción de algunos mecanismos  operativos con carácter oficial para la acreditación de la FMC (como, por ejemplo, el llamado SEAFORMEC – Sistema Español de Acreditación de la FMC). El segundo  es la aparición de una iniciativa pionera de recertificación voluntaria, por parte del Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña. Y la tercera, la publicación de la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS) del noviembre de 2003, en la cual se diseña un marco coherente para regular muchas actividades médicas, entre ellas la recertificación.

Personalmente no veo el ambiente de los profesionales médicos propicio para una recertificación obligatoria. Creo que debieran apoyarse, sobre todo, las iniciativas de tipo voluntario. En este sentido me parece adecuado el criterio de la UMS (Unión de los Médicos Especialistas del ámbito europeo), la cual insiste en ofrecer a los médicos diversos tipos de incentivos para que mantengan actividades de FMC. En el mismo sentido se inclinan 18 sociedades científicas españolas que participan en el proyecto de desarrollo profesional que impulsa el Plan Estratégico de Procesos de Acreditación y Recertificación (Plan ARA).