El blog de Ciril Rozman

Reflexiones sobre la osteoporosis

Posted by 3321crb en marzo 15, 2011

La osteoporosis se define como una enfermedad caracterizada por el desarrollo de fracturas espontáneas ante traumatismos desproporcionadamente pequeños, y por disminución de la masa ósea. Entre diversos tipos etiológicos, la más importante es la osteoporosis involutiva, de la que deben distinguirse dos subtipos: la posmenopáusica (en la que interviene sobre todo la pérdida de la secreción estrogénica) y la senil (cuyo factor principal es la edad).

En el proceso diagnóstico diferencial hay que mencionar la osteopenia, que consiste en la reducción de la masa ósea sin fracturas. Para ello es útil la densitometría ósea con la que se suelen estudiar las vértebras lumbares y el cuello del fémur. En 1994, la OMS propuso como criterio para el diagnóstico de la osteoporosis el índice T el cual expresa la diferencia (en desviaciones standard) de la densidad ósea del sujeto respecto a la media de las personas jóvenes del mismo sexo. Así, se define como osteopenia un índice T entre –1 y –2,5, y osteoporosis si tal índice está por debajo de –2,5. Los resultados también pueden expresarse en términos absolutos (g/cm2).

Tras la definición de la OMS, se comenzó a aplicar la densitometría de modo general, sobre todo por  parte de los ginecólogos en las mujeres menopaúsicas. En algunos centros, los dictámenes no sólo contenían los resultados de tal exploración, sino que se advertía, además, del posible riesgo de fractura al que estaba expuesta la paciente. En mi práctica clínica tuve ocasión de observar a varias enfermas que al enterarse de dicho riesgo sufrían sendas crisis de ansiedad.

Personalmente nunca me ha parecido un gran acierto el llamado índice T, pues comparar en las personas mayores su masa ósea, su vista, su piel, su audición, su memoria o su sistema cardiovascular con la población juvenil,  no sugiere un gran sentido clínico. Para mis decisiones respecto a la osteoporosis, prefiero recurrir al llamado índice Z, el cual expresa la diferencia de la densidad ósea respecto a la media de las personas de la misma edad y el mismo sexo, y que también suele aparecer en los dictámenes de algunos gabinetes radiológicos. En personas de más de 65 años indico el tratamiento cuando este índice está por debajo de -1 (expresado en desviaciones standard). Probablemente estoy influido en ello por un estimulante y muy antiguo trabajo que  H.F. Newton-John y D.B. Morgan publicaron con el titulo: Osteoporosis: enfermedad o senescencia (The Lancet 1968;291:232-233), concluyendo que no había justificación para considerar a la osteoporosis postmenopáusica o senil como una enfermedad, diferente de la pérdida de la masa ósea debida a la edad.

Otro tema que me ha llamado la atención recientemente es el debate sobre si es ético o no emplear un placebo en los estudios aleatorizados que pretenden investigar la eficacia de nuevos medicamentos en la prevención de las fracturas en pacientes con osteoporosis. Para el lector interesado recomiendo la lectura de dos puntos de vista opuestos al respecto (New Engl J Med 2010;14: 1365-1367 y 1367-1370).

 

 

 

 

 

5 comentarios to “Reflexiones sobre la osteoporosis”

  1. Enrique Gavilán said

    Estimado Dr. Rozman,
    Veo un acierto abordar este complejo asunto de la osteoporosis y la osteopenia y ahondar en la utilidad del método habitualmente (y erróneamente) empleado en su evaluación clínica, la densitometría.
    Con respecto a ésta última, coincidirá usted conmigo en sus críticas a este método en cuanto a que inicialmente se había diseñado como un instrumento para estudios epidemiológicos, y no como una herramienta sobre la cual tomar decisiones clínicas; por tanto, hay dudas sobre su validez en el paciente individual en un contexto clínico. También es criticable que hasta ahora sólo pareciera ser el único elemento a tener en cuenta a la hora de instaurar o no un tratamiento anti-fractura, sabiendo como sabemos que existen otros factores casi tanto o más importantes que la propia densidad mineral. Afortunadamente, la aparición de herramientas como FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp) abren un poco el panorama, aunque no se salen del paradigma biomédico.
    Por otro lado, plantear el asunto de las fracturas en función de si hay o no bajada en la DMO y dar o no fármacos denota una concepción biomédica de este complejo problema de las fracturas. A menudo vemos pacientes ancianos polimedicados que viven solos y con viviendas en condiciones poco recomendables y que son un caldo de cultivo idóneo para las caídas, que son el elemento determinante de la fractura en la mayoría de las ocasiones. Actuamos a base de pastillas sobre el riesgo epidemiológico poblacional (con resultados muy poco relevantes, al aportar reducciones absolutas del riesgo en torno a tan sólo el 1-2% al cabo de 5 años), pero descuidamos las condiciones de vida individuales y contextuales del paciente.
    Ya por último, coincido con usted en la duda sobre si la osteoporosis podría considerarse o no una enfermedad, aunque le confieso que me decanto por considerar que una enfermedad de los huesos no es una enfermedad de las personas. Una cosa es el “disease”, cuya definición es regulada por el médico en su afán normalizador, y otra el “illness” (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1492114/pdf/cmaj00140-0029.pdf). Nos centramos tanto en decidir y juzgar lo que es o no una enfermedad que a veces nos olvidamos que considerar a la persona enferma sin que ella se sienta como tal sólo consigue transformar personas sanas en sanos preocupados o directamente en enfermos. Si esta consideración es aplicable a la persona que “sufre” osteoporosis, ¿cuánto más podríamos decir sobre la osteopenia, factor de riesgo de un factor de riesgo?
    Gracias por la entrada, estimado Dr.
    Un abrazo,

    enrique gavilán

  2. gabriela said

    Doctor, buena esta entrada porque considera a la “persona”; muchas veces los médicos miran al paciente como un número más y no se preocupan del “todo”. Esto de la osteoporosis es bastante preocupante en el sentido de que la esperanza de vida va aumentando, y todos exigimos “calidad” de vida, siendo que envejecer es sinónimo de arrugas, canas, y también osteoporosis en mayor o menor grado; de hecho, empezamos con osteopenia y si no hacemos algo, llegamos a osteoporosis sin darnos ni cuenta!! Porque no se trata sólo del ácido ibandrónico y el calcio, sino de hacer ejercicios varias veces a la semana, y mantener los músculos lo mejor posible, pero también hacer ejercicios mentales y conseguir nuevas conexiones neuronales. Yo en ese sentido apoyo la densitometría porque nos pone sobreaviso, nos está diciendo “ojo, cuidado”, y yo me hago una cada dos años como una ayuda. Pienso que el paciente debe saber muy bien qué tiene y cómo puede minimizar los riesgos; no es para ponerse ansiosa porque eso no ayuda en nada. Tampoco apruebo esto del placebo porque ¿qué siente el médico si al cabo del estucio esa paciente se fractura una vértebra por confiar en su médico?
    Atte.
    gabriela

  3. Albert said

    En la siguiente dirección pueden encontrar más información sobre esta enfermedad, junto a enlaces, artículos y guías relacionadas con la osteoporosis:

    osteoporosis

    Espero que pueda ayudar a personas o familiares que sufren por esta enfermedad.

    Gracias!

  4. Cuauhtemoc García Aceves said

    Considero importante informar a la comunidad sobre la epidemiologia, prevención, diagnostico y tratamiento de la osteoporosis en base a que este padecimiento es prevenible y tratable. y como sabemos la expectativa de vida se ha incrementado y como sabemos que el principal factor de riesgo para desarrollar la osteoporosis es la edad y el genero ( mujer ) le da según estadísticas de la OMS, más que al hombre, tenemos herramientas de mucha utilidad para cumplir con esta misión, entre ellas esta FRAX, los métodos de diagnostico como la densitometría ósea y la clínica con los factores de riesgo. Como primer contacto es realizar campañas gratuitas con densitometría periférica ( escrutinio ) en donde aprovechamos para hablarles de estos temas.

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