Síndrome del intestino irritable o enfermedad celíaca, un dilema para el clínico

Hay un gran número de pacientes que presentan molestias abdominales y alteraciones de las deposiciones, sin que se encuentre la causa que justifique el proceso. Este cuadro recibe el nombre de síndrome del intestino irritable. Para su diagnóstico se han elaborado por consenso los llamados criterios de Roma (revisados en 2006) que son los siguientes:

 

Molestia o dolor abdominal recurrente, por lo menos 3 días

al mes en los últimos 3 meses, que reúne dos de las siguientes

características

Se alivia con la defecación

Se asocia con un cambio en la frecuencia de las deposiciones

Se asocia con un cambio en la consistencia de las heces

 

Los siguientes síntomas no son esenciales para el diagnóstico, pero

suelen ser frecuentes

 

Frecuencia de las deposiciones anormal (más de 3 al día o menos

de 3 a la semana)

Forma de las heces anormal (bolas/duras o sueltas/líquidas)

Evacuación anormal (esfuerzo, urgencia o sensación de

evacuación incompleta)

Evacuación de moco

Sensación de distensión abdominal

 

 

Este cuadro clínico se presenta en el 10-20% de la población general y es más frecuente en mujeres. Supone el 20-50% de las consultas de gastroenterología y su costo social es enorme.

 

La enfermedad celíaca es una enteropatía autoinmune provocada por la exposición al gluten con la consiguiente atrofia de las vellosidades intestinales y malabsorción. Nuestros conocimientos sobre la misma se han modificado profundamente en los últimos años. Antiguamente se creía que este cuadro clínico constituía una rareza en la práctica clínica. Con la introducción de los métodos diagnósticos de tipo serológico se ha podido demostrar que se trata de una de las enfermedades de transmisión genética más frecuentes del mundo occidental con una prevalencia entre 0,3 y 1%. Las manifestaciones clínicas clásicas de diarrea, malabsorción y malnutrición constituyen tan sólo la punta del iceberg siendo muy frecuentes las formas poco sintomáticas o silenciosas. Es más, en muchos pacientes la sintomatología clínica es indistinguible de la que se observa en el síndrome del intestino irritable. El diagnóstico se basa en métodos histopatológicos, serológicos y genéticos, así como en la evaluación de la respuesta al tratamiento. El examen anatomopatológico de la mucosa enteral permite descubrir su infiltración  linfocítica y una atrofia de las vellosidades. Entre las pruebas serológicas destaca, sobre todo, la positividad de los anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa IgA. Por último, tiene gran valor la demostración del haplotipo HLA-DQ2, positivo en el 90 % de los pacientes con celiaquía y sólo en el 20 % de la población general. En ausencia del HLA-DQ2 tiene valor diagnóstico también el HLA-DQ8. La dieta sin gluten debe ir seguida de la mejoría clínica, serológica e histopatológica.

Hace algún tiempo acudió a mi consulta una paciente de 30 años. Su principal motivo de consulta fue la percepción de dolores abdominales que se aliviaban al deponer. A la vez existían anomalías del ritmo intestinal, con alternancia de diarrea y estreñimiento. Este cuadro clínico lo experimentaba desde hacía años. Entre sus antecedentes familiares destacaba haber tenido 3 hijos. A la niña de 3 años se le diagnosticó poco después de nacer una enfermedad celíaca. A raíz de esta circunstancia, ella fue sometida a una serie de exploraciones, de las que destacaban dos resultados principales: presentaba un haplotipo HLA DQ2 (heterocigoto) y un HLA DQ8 (homocigoto). En la biopsia duodenal no se halló atrofia de las vellosidades intestinales, pero sí una infiltración linfocitaria, en concreto, más de 40 linfocitos por 100 enterocitos, lo cual corresponde al grado Marsh 1 de la clasificación histopatológica de la  enfermedad celíaca. La paciente empezó a seguir la dieta sin gluten. Sin embargo,  las molestias típicas del intestino irritable no habían cedido. Considero que en este caso coexisten las dos enfermedades expuestas en el título como dilema terapéutico. Es probable que dada la gran prevalencia de ambas, ello ocurra con frecuencia y deba ser tenido en cuenta por el clínico.