Más sobre la prednisona a mañanas alternas

En un artículo anterior revindiqué para la administración crónica de glucocorticoides el esquema de días alternos propuesto por el famoso endocrinólogo estadounidense George W. Thorn en 1963, modalidad de tratamiento que a  mi juicio está demasiado olvidada. Expuse las bases fisiopatológicas y farmacológicas del mismo, así como algunas experiencias personales. En esta aportación voy a completar mi artículo anterior con algunos detalles que pudieran ser interés para el clínico.

En primer término deseo plantear la pregunta: ¿Existen alternativas a la prednisona? Las razones para no emplear la dexametasona y otros glucococorticoides de acción prolongada, como la betametasona, quedaron ya expuestas. La metilprednisolona que es algo más potente  (dosis equivalente de 4 mg frente a 5 de prednisona) tiene la desventaja de una semivida plasmática más larga (3 horas frente a una de la prednisona), aunque su semivida biológica es idéntica a la de esta. El glucocorticoide sintético que fue introducido 1998 como una prometedora alternativa fue el deflazacort, pues según el fabricante tendría una menor incidencia de efectos secundarios. Sin embargo, al cabo de un año, a instancia de la Agencia Estadounidense de Control de Medicamentos, la supuesta superioridad fue retirada del prospecto. Con todo, en algunos estudios demasiado pequeños para atribuirles una validez definitiva, se sugiere una posible reducción de los efectos secundarios por lo que se refiere al metabolismo hidrocarbonado y a la osteoporosis. Respecto a este último dato, en mis pacientes sometidos al tratamiento crónico con prednisona, siempre controlo la densitometría ósea y en caso necesario administro calcio, vitamina D y un bifosfonato. En principio no habría inconveniente ensayar el deflazacort en enfermos diabéticos que requieran la terapia con glucocorticoides, por su posible mejor tolerancia.

Otra cuestión esencial es la siguiente: ¿Cómo pasar de la administración diaria a la de días alternos? En las afecciones de cierta gravedad que requieren la terapia con glucocorticoides, como por ejemplo, el LES, se suele comenzar con una dosis de 60 mg/kg de peso cada día para después ir reduciéndola  según la respuesta. Personalmente prefiero concentrar esta cantidad en una sola toma por las mañanas. En algún caso de procesos menos graves como, por ejemplo, la polimialgia reumática, he recurrido directamente al esquema a mañanas alternas. Pero si la terapia se ha iniciado con la administración diaria, es preciso pasar a días alternos de forma muy lenta. En la tabla adjunta se presenta una pauta de este tipo. Como cabe observar, se requieren en  este ejemplo dos meses para pasar de 25 mg diarios a 50 mg alternos. Es habitual que la tarde del segundo día, cuando el paciente recibe la dosis más pequeña, experimente un cierto grado de sintomatología de abstención. El buen juicio del clínico aconsejará si proseguir con el esquema tal como se observa en esta tabla, o proceder al siguiente salto aún más lentamente.

Por último, considero como cuestión muy importante reforzar el efecto de la prednisona con algún medicamento adicional, con el objeto de que la dosis del glucocorticoide sea la menor posible.

Pido a mis lectores que no se ofendan con los detalles ofrecidos en este artículo. Es obvio que su contenido es tal vez poco académico y, por supuesto, inadecuado para su publicación en un libro de texto. Pero me parecen interesantes como reivindicación del esquema de días alternos que tan buenos resultados me ha proporcionado en mi prolongada práctica clínica.

 

Como pasar de 25 mg diarios a 50 mg alternos de prednisona (PDN)

DIA	mg PDN			DIA	mg PDN
1		27,5		36	10
2		22,5		37	42,5
3		27,5		38	7,5
4		22,5		39	42,5
5		27,5		40	7,5
6		22,5		41	42,5
7		30		42	7,5
8		20		43	45
9		30		44	5
10		20		45	45
11		30		46	5
12		20		47	45
13		32,5		48	5
14		17,5		49	47,5
15		32,5		50	2,5
16		17,5		51	47,5
17		32,5		52	2,5
18		17,5		53	47,5
19		35		54	2,5
20		15		55	50
21		35		56	0
22		15		57	50
23		35		58	0
24		15		59	50
25		37,5		60	0
26		12,5		61	Y así sucesi-  vamente
27		37,5		62
28		12,5		63
29		37,5		64
30		12,5		65
31		40		66
32		10		67
33		40		68
34		10		69
35		40		70