Reflexiones sobre la osteoporosis

La osteoporosis se define como una enfermedad caracterizada por el desarrollo de fracturas espontáneas ante traumatismos desproporcionadamente pequeños, y por disminución de la masa ósea. Entre diversos tipos etiológicos, la más importante es la osteoporosis involutiva, de la que deben distinguirse dos subtipos: la posmenopáusica (en la que interviene sobre todo la pérdida de la secreción estrogénica) y la senil (cuyo factor principal es la edad).

En el proceso diagnóstico diferencial hay que mencionar la osteopenia, que consiste en la reducción de la masa ósea sin fracturas. Para ello es útil la densitometría ósea con la que se suelen estudiar las vértebras lumbares y el cuello del fémur. En 1994, la OMS propuso como criterio para el diagnóstico de la osteoporosis el índice T el cual expresa la diferencia (en desviaciones standard) de la densidad ósea del sujeto respecto a la media de las personas jóvenes del mismo sexo. Así, se define como osteopenia un índice T entre –1 y –2,5, y osteoporosis si tal índice está por debajo de –2,5. Los resultados también pueden expresarse en términos absolutos (g/cm²).

Tras la definición de la OMS, se comenzó a aplicar la densitometría de modo general, sobre todo por  parte de los ginecólogos en las mujeres menopaúsicas. En algunos centros, los dictámenes no sólo contenían los resultados de tal exploración, sino que se advertía, además, del posible riesgo de fractura al que estaba expuesta la paciente. En mi práctica clínica tuve ocasión de observar a varias enfermas que al enterarse de dicho riesgo sufrían sendas crisis de ansiedad.

Personalmente nunca me ha parecido un gran acierto el llamado índice T, pues comparar en las personas mayores su masa ósea, su vista, su piel, su audición, su memoria o su sistema cardiovascular con la población juvenil,  no sugiere un gran sentido clínico. Para mis decisiones respecto a la osteoporosis, prefiero recurrir al llamado índice Z, el cual expresa la diferencia de la densidad ósea respecto a la media de las personas de la misma edad y el mismo sexo, y que también suele aparecer en los dictámenes de algunos gabinetes radiológicos. En personas de más de 65 años indico el tratamiento cuando este índice está por debajo de -1 (expresado en desviaciones standard). Probablemente estoy influido en ello por un estimulante y muy antiguo trabajo que  H.F. Newton-John y D.B. Morgan publicaron con el titulo: Osteoporosis: enfermedad o senescencia (The Lancet 1968;291:232-233), concluyendo que no había justificación para considerar a la osteoporosis postmenopáusica o senil como una enfermedad, diferente de la pérdida de la masa ósea debida a la edad.

Otro tema que me ha llamado la atención recientemente es el debate sobre si es ético o no emplear un placebo en los estudios aleatorizados que pretenden investigar la eficacia de nuevos medicamentos en la prevención de las fracturas en pacientes con osteoporosis. Para el lector interesado recomiendo la lectura de dos puntos de vista opuestos al respecto (New Engl J Med 2010;14: 1365-1367 y 1367-1370).