Sobre la autoría de los artículos científicos

En numerosas ocasiones me he referido a la importancia de la investigación, como una de las destacadas funciones universitarias y incluso como fuente de recursos económicos de cualquier país, sobre todo si carece de riqueza natural. Se ha afirmado que un trabajo científico no ha terminado hasta que sus resultados llegan a ser publicados en una revista que disponga del mecanismo de la llamada peer-review (revisión por pares o expertos). En el caso de que se trate de una línea de investigación  idónea para ello, lo ideal es que, además, el trabajo se vea coronado por la consecución de una patente.

Hoy deseo reflexionar sobre la naturaleza intrínseca de la autoría de los trabajos científicos, para llamar la atención sobre dos fenómenos relacionados entre sí que parecen estar en auge. Me refiero a los que en el mundo anglosajón  reciben los calificativos de ghost-writer y guest author, es decir, escritor fantasma y autor huésped. El primer término se aplica a quien ha contribuido sustancialmente a un artículo sin que aparezca citado entre los autores. En castellano sería más propio llamarle negro, pues según la acepción nº 17 de la RAE, este adjetivo se puede aplicar a la “persona que trabaja anónimamente para provecho y lucimiento de otro, especialmente en trabajos literarios”. El segundo calificativo es perfectamente comprensible en castellano y se refiere a los individuos que sin merecerlo aparecen como autores del trabajo.

Estos fenómenos inadecuados existían desde antiguo, si bien de forma anecdótica o aislada. Sin embargo, en tiempos más recientes parecen darse de forma creciente y, en algunas circunstancias, casi sistemática. Virginia Barbour, Editora Jefe de la PLoS Medicine publicó no hace mucho un artículo editorial excelente sobre la materia (How ghost-writing threatens the credibility of medical knowledge and medical journals. Haematologica 2010; 95:1-2), señalando que estas prácticas amenazan la credibilidad del conocimiento médico y de sus revistas. Recomiendo su lectura detallada.

En los últimos años se han realizado varios estudios sobre la prevalencia de los escritores anónimos (negros) en la publicación de los ensayos multicéntricos promovidos por la industria farmacéutica alcanzándose cifras escalofriantes de entre 75 y 91%. Se trata de un aspecto particular de los llamados conflictos de intereses en la investigación científica, importante problema ético que he abordado en otros artículos. Por lo demás, es frecuente también que los expertos en estadística no aparezcan como coautores de los artículos de investigación, lo que hace aparecer los trabajos como menos fiables. El problema incide en el problema general de la propiedad intelectual. Pero no existen leyes internacionales idóneas para resolver estos conflictos.

En cuanto al autor huésped, se trata de un fenómeno muy antiguo y generalizado. Constituye una práctica habitual que el jefe de un equipo aparezca entre los coautores del artículo, aunque no haya participado de forma específica en ningún aspecto del mismo. Me viene a la memoria el catedrático de una disciplina clínica que llevaba esta conducta al extremo de figurar como primer autor de todos los trabajos científicos que salían de su grupo.

Procede recordar lo que señala sobre la autoría el Comité Internacional de los Editores de Revistas Médicas. El crédito de autoría debe basarse en varias condiciones: 1ª Contribución sustancial a la concepción y diseño, adquisición de datos, o su análisis e interpretación. 2ª Participación en el borrador del artículo o su revisión crítica respecto al contenido intelectual más importante. 3ª Aprobación de la versión final sometida a publicación. Algunas revistas no exigen el cumplimiento de las tres condiciones, pero sí la declaración de cual ha sido la contribución de cada autor al trabajo científico.

Como en tantos aspectos de nuestra profesión, también en el terreno de la autoría de los artículos científicos se requiere un estricto respeto por los principios éticos. Según ellos, los individuos que hayan contribuido sustancialmente al contenido de los trabajos deben figurar como coautores, y, por otro lado, todos los firmantes de un artículo, deben ser merecedores de esta condición.

 

Avances en la prevención del cáncer de colon

El cáncer de colon es la segunda neoplasia maligna más frecuente en los países occidentales, tras el cáncer de pulmón en los hombres y el de mama en las mujeres. Cuando se consideran conjuntamente ambos sexos, es el tumor maligno más frecuente, con una incidencia de 50-100 casos/100 000 habitantes.

Si se exceptúan los casos de tipo familiar, es excepcional que aparezca antes de los 50 años de edad. Pero a partir de este momento de la vida, su incidencia es progresivamente creciente alcanzado 500 casos/100 000 habitantes a los 85 años. En el mundo se diagnostican al año más de un millón de casos y en el mismo lapso de tiempo causa  la muerte de 600 000 personas. Estas escuetas cifras demuestran la dimensión del problema sanitario que representa dicha afección.

La supervivencia está relacionada con el estadio en el momento del diagnóstico y así los casos localizados muestran una supervivencia del 90%. De ahí la importancia que tienen las revisiones periódicas para su detección en las fases iniciales. Los programas de cribado consistentes en la búsqueda de sangre oculta en heces tienen precisamente este objetivo y su utilidad está bien demostrada.

Pero hoy deseo comentar una aproximación aún más ambiciosa: prevenir el desarrollo del cáncer del colon, a base de detectar y extirpar los adenomas colónicos, neoplasias benignas a partir de los cuales se desarrollan la gran mayoría de casos malignos.

La prestigiosa revista The New England Journal of Medicine (2010;375:1624-1633) publicó hace unos meses  los resultados de un ensayo aleatorizado durante el cual numerosos miembros pertenecientes a la población del Reino Unido, con una edad entre 55 y 64 años, fueron sometidos a una única sigmoidoscopía flexible, con el objetivo antes expresado. Puesto que las dos terceras partes de adenomas y cánceres colorrectales se localizan en el recto y colon sigmoide, los investigadores apostaron por una simple sigmoidoscopia flexible que sería fácilmente aceptable por la población como método de cribado, al objeto de demostrar su posible beneficio. Esta sencilla exploración se llevó a cabo en los individuos seleccionados tras aleatorización y se acompañó de la exéresis de pólipos si estos eran pequeños. En cambio, se procedió a una  colonoscopia completa si existían criterios de riesgo elevado: pólipos de 1 cm o más, tres o más adenomas, histología tubulovellosa o vellosa, displasia intensa o neoplasia maligna, o 20 o más pólipos hiperplásicos por encima del recto distal. Tras un seguimiento mediano de 11,2 años, se demostró que la incidencia de cáncer de colon se había reducido mediante este procedimiento en un 33%, y la mortalidad en un 43%. La incidencia del cáncer de colon distal se redujo en un 50%.

Los resultados de este estudio constituyen un sólido argumento en favor de la práctica cada vez más generalizada de la colonoscopia completa como método preventivo del cáncer de colon. Considero oportuno realizar esta exploración por lo menos una vez a partir de los 50-55 años de edad. Si no se encuentran pólipos, probablemente ello es suficiente. En cambio, si se descubren tales neoformaciones benignas, es razonable programar nuevas colonoscopias con la frecuencia variable, a tenor del tipo de los hallazgos. En caso de sujetos que hayan tenido familiares de primer orden con cáncer de colon, la estrategia debería ser más rigurosa (colonoscopia más precoz y posiblemente más frecuente).

 

Aprovechemos nuestros sentidos. A propósito del examen prostático.

Con frecuencia insisto en que en el ejercicio de nuestra profesión es esencial aprovechar nuestros sentidos que, guiados por la inteligencia humana, constituyen un tesoro de valor incalculable. El proceso diagnóstico comienza por la realización de la historia clínica. Este acto es esencialmente humano, durante el cual un ser humano, el paciente, refiere sus problemas -motivo de consulta-  a otro ser humano, el médico. Se trata de la primera e importantísima fase que, a mi juicio,  nunca se podrá sustituir por el ordenador. Durante la realización de la historia clínica el médico no sólo recoge los síntomas subjetivos del paciente, sino que se percata de hasta qué punto le influyen en ellos sus características psíquicas y circunstancias sociales, es decir, los aspectos del entorno familiar, laboral y otros.

La segunda fase del proceso diagnóstico consiste en recoger los datos objetivos o signos que nos ofrece el paciente. Esta fase tiene a su vez dos partes: la exploración física y  las exploraciones complementarias. La primera jamás debiera sustituirse por la segunda. La exploración física realizada en virtud de unas capacidades sensoriales dirigidas por la inteligencia es de un valor incalculable. El médico que durante su formación ha adquirido la capacidad de aprovechar las enormes posibilidades de sus sentidos y se haya entrenado en su empleo de forma sistemática, con frecuencia podrá llegar ya, después de la correspondiente anamnesis, a la formulación de hipótesis diagnósticas bastantes seguras. Sólo entonces procederá, de manera prudente y proporcional a las necesidades del caso, a las exploraciones complementarias, sean de laboratorio, de los potentes métodos de imagen u otros. Estas deben cumplir la condición de complemento de la anamnesis y de la exploración física.

Una de las exploraciones físicas de gran utilidad es la práctica del tacto rectal en el varón, al objeto de averiguar el estado de la próstata. Es bien conocido el valor que tiene el cribado en la detección precoz del cáncer de próstata, mediante el examen periódico de la glándula, asociado a la determinación del PSA. Observo con preocupación que en algunos ambientes médicos ha dejado de practicarse el tacto rectal, siendo sustituido por los potentes métodos de imagen. Los compañeros que siguen esta conducta se olvidan de algo esencial: ningún método de imagen puede informar acerca de la consistencia del tejido prostático. La dureza de la glándula por sí sola debe hacer levantar la sospecha de un carcinoma (si se exceptúan los casos de prostatitis aguda, fáciles de distinguir por el cuadro clínico característico). Hace un lustro pude observar el caso de un varón de 67 años que en presencia de una concentración de PSA considerada como normal (2 mg/L), presentaba al tacto un lóbulo prostático derecho mayor que el izquierdo y de consistencia muy aumentada. La biopsia demostró la existencia de un adenocarcinoma. La exéresis radical de la glándula permitió resolver el problema.

En mi práctica clínica tengo por costumbre practicar a los pacientes varones un tacto rectal con periodicidad anual, asociado a la determinación del PSA. A menos de que se trate  de casos con antecedentes familiares de cáncer de próstata, suelo instaurar estas revisiones a partir de los 40 años de edad. A lo largo de mi vida he tenido la oportunidad de diagnosticar bastantes casos de carcinoma de próstata, pero en todos los  que han seguido la revisión anual,  he podido detectar el tumor en fase precoz con un elevado índice de curación. Como se desprende de un importante estudio epidemiológico de Thompson et al (N Engl J Med 2004;350:2239-2246), no es raro que en un varón entre 62 y 91 años de edad, con un tacto rectal normal y una concentración de PSA igual o inferior a 4 mg/L, exista un carcinoma de próstata, pero la probabilidad de que este sea de alto grado (índice de Gleason de 7 o superior) es menor del 3 por 100. Tales casos se detectan habitualmente en el siguiente examen periódico, ya sea porque aumenta la concentración del PSA o bien aparece alguna anomalía en el tacto rectal.

En definitiva, aprovechar para el quehacer diagnóstico nuestros sentidos es con frecuencia más eficaz que el empleo indiscriminado de las exploraciones complementarias. Mediante esta conducta no sólo realizamos una mejor práctica médica, sino que además contribuimos a la sostenibilidad del sistema sanitario, lo cual constituye una obligación ética de cualquier profesional.

 

Índice de Hirsch (índice h), un parámetro bibliométrico de moda

En pasados artículos me he ocupado en justificar la necesidad de estudios que permitan evaluar la calidad científica de los investigadores, la llamada cienciometría, y he abogado definitivamente por los métodos bibliométricos, mucho más objetivos que las clásicas revisiones por expertos (peer-review). También he revisado el lugar que ocupan en este terreno los dos índices clásicos y, por ende, más utilizados: el factor de impacto y el índice de citaciones. Aunque de forma no exhaustiva, he señalado la forma correcta de su empleo.

No me ha parecido oportuno cerrar este ciclo de artículos bibliométricos sin citar el índice de Hirsch o índice h, el cual a pesar de su introducción relativamente reciente, está siendo utilizado profusamente. Raro es el científico que no incluya este dato  cuando presenta su currículum vítae.

El índice fue introducido el año 2005 por el físico Jorge E. Hirsch, de la Universidad de California San Diego (UCSD) y pretende medir tanto la productividad científica como el aparente impacto de un investigador. Se basa en un conjunto de trabajos más citados de un autor y el número de citaciones que reciben dichas publicaciones por otros autores. Queda definido de la siguiente manera:

Un científico tiene un índice h si el h de sus Np trabajos recibe al menos h citas cada uno, y los restantes (Np-h) tienen como máximo h citas cada uno.

Esta definición es difícil de comprender si no se recurre a un ejemplo:

Nº de orden                 Nº de citas

…                               …

33                               40

34                               38

35                              36

36                               28

37                               27

…                               …

En primer término es preciso ordenar los trabajos atendiendo al número de citaciones recibidas por otros autores desde el mayor al menor generando dos columnas, el nº de orden y el nº de citas. En el ejemplo anterior el índice h es 35, pues el trabajo nº 35 tiene 36 citas y el nº 36 no llega al idéntico número de citas.

Actualmente disponemos de potentes plataformas informáticas que nos permiten objetivar el perfil productivo de cualquier investigador. Así, la ISI Web of Knowledge (Thomson Institute for Scientific Information) nos genera en el caso del ejemplo anterior (un destacado científico que ocupó hace años la presidencia de un Organismo Público de Investigación), la siguiente información (figura)

La gráfica va acompañada del siguiente resumen. A lo largo de los últimos 20 años, este investigador  ha publicado 165 trabajos que han recibido un total de 4001 citas, con una C/D (media de citas por documento) de 24,25 y su índice h es de 35. Con estos instrumentos informáticos, la calidad de los científicos, por lo menos en cuanto a su análisis bibliométrico se refiere, está a la vista de cualquier curioso.

Como todos los parámetros bibliométricos, también el índice h debe ser valorado con cautela. Se llegó a afirmar que después de 20 años, un valor de 20 significa una carrera científica coronada por el éxito, que entre 35 y 45 sólo se da entre los mejores científicos y que más de 60 se da sólo en individuos excepcionales. Sin embargo, estos datos cuantitativos probablemente valgan para el campo de la física. En el terreno de la biomedicina, los valores son bastantes más altos. A partir de su publicación se ha generado una abundante bibliografía acerca de las posibles ventajas y desventajas del índice h, con numerosas propuestas de su modificación. A mi juicio es preciso subrayar como mínimo un principio ineludible en su aplicación: Este parámetro produce resultados relativamente fiables tan sólo cuando se emplea para comparar investigadores que trabajan en el mismo campo científico.

Indice de citaciones, un parámetro bibliométrico importante

En la medición de la actividad científica, llamada también cienciometría, actualmente no ocupan una posición preeminente las revisiones por expertos, sino que se tienden a emplear más los métodos bibliométricos que aplican procedimientos matemáticos y estadísticos a toda la bibliografía científica y a los autores que la producen, con el objetivo de proceder a su evaluación.

Uno de los índices bibliométricos más empleados es el llamado factor de impacto (FI) al que he dedicado ya un artículo especial señalando su utilización abusiva y errónea. En concreto, el FI valora la calidad de las revistas y no la de los artículos individuales que estas contienen. La presuposición de que un FI elevado pueda aplicarse automáticamente a todas publicaciones contenidas en una revista no se sostiene. Por tanto, para la medición de la calidad científica de un investigador o un grupo de investigadores se requieren otros instrumentos bibliométricos. Uno de ellos es el llamado índice de citaciones. Se define como el número de citas que recibe un artículo por otros autores. A partir de este dato se pueden generar otros dos parámetros  bibliométricos, a saber, la media de citas por documento (C/D) y el tanto por ciento de no citación. La productividad científica de un investigador se considera de mayor calidad cuanto mayor es su índice de citaciones, cuanto más alta es el C/D y cuanto menor es % de no citación.

En su empleo es preciso tener en cuenta otras dos consideraciones importantes: establecer el período de análisis y proceder a su normalización.

Respecto al primer punto tomemos el ejemplo de la figura adjunta. En ella se representa un conjunto de documentos publicados entre 1981 y 2000 (línea azul oscura), y el número de citas recibidas a lo largo de todos el período (línea roja), a los 3 años (línea amarilla) y a los 5 años (línea azul clara). Como cabe observar, el período de observación modifica claramente el número de citas recibidas.

Por lo que respecta a la normalización, esta es necesaria porque no todas las materias investigadas son citadas por un igual. Como instrumento idóneo para ello tiene bastante aceptación el llamado Crown Indicator (indicador corona) propuesto por van Raan y colaboradores del Centre for Science and Technology Studies, de Leiden (Holanda). Estos autores proponen como indicador de impacto estandardizado internacionalmente el cociente: CPPx/FCSmx, donde CPPx corresponde a C/D sin autocitas, y FCSmx a la tasa media de citaciones de todos los artículos de un determinado campo científico. A partir de aquí se puede concluir que la calidad de un grupo científico está muy por debajo (<0,5), por debajo (0,5-0,8), en torno a (0,8-1,2), por encima (1,2-2,0) o muy por encima (>2,0) del nivel internacional. Cuanto más alta es la agregación de los investigadores o mayor es el volumen de publicaciones, más difícil es alcanzar un impacto por encima del nivel internacional.

 

Sobre el llamado factor de impacto (FI)

En muy diversas circunstancias, tales como la asignación de recursos destinados a las actividades de investigación, desarrollo e innovación (I+D+I), concesión de premios, procesos de promoción personal y otras, interesa conocer cuál es el valor o el mérito científico de un investigador o de un grupo de investigadores. La medición de la actividad científica que ha recibido también el nombre de cienciometría, desempeña por tanto un papel muy importante.

Aunque clásicamente se ha recurrido para estos fines a la llamada “peer-review” (revisión por pares o expertos), hoy en día son preferibles los métodos bibliométricos que aplican procedimientos matemáticos y estadísticos a toda la bibliografía científica y a los autores que la producen, con el objetivo de proceder a su evaluación.

El factor de impacto es uno de los índices bibliométricos más empleados y también más discutidos, por lo que me ha parecido oportuno dedicarle algunas reflexiones.

Cabe considerar a Eugene Garfield como uno de los padres de la bibliometría, pues ha dedicado a los largo de los años numerosos esfuerzos a esta materia convirtiéndose en la persona más influyente en la misma. Es fundador del Institute of Scientific Information (ISI) de Filadelfia (EEUU) e inventor de la base de datos Science Citation Index (SCI). En torno al año 1960 propuso el FI como instrumento para medir el impacto científico de una determinada revista. Este índice se obtiene por el número de veces que una revista es citada durante un determinado año por las revistas incluidas en el SCI, dividido por el número de trabajos publicados en dicha revista durante los dos años previos.

Jordi Camí, un excelente científico y buen amigo, amén de uno de los autores españoles que ha realizado los mejores estudios bibliométricos en España, publicó  hace  bastantes años un excelente artículo titulado “Impactolatría: diagnóstico y tratamiento” (Med Clin (Barc) 1997;109:515-524), cuya lectura recomiendo encarecidamente a quien desee obtener una detallada información sobre el tema. En un punto concreto señala textualmente: “Debido a la necesidad de disponer de instrumentos cuantitativos de la productividad científica, el manejo del FI de las revistas biomédicas se ha extendido a muchas esferas de nuestra pequeña comunidad científica y sanitaria. Hasta el punto, que algunos colegas profesan una verdadera impactolatría , es decir, un culto o adoración incontinente al FI como si se tratase de una panacea de la evaluación en ciencia. La impactolatría conlleva una práctica simplista en la que se presupone que el FI de la revista de publicación es indicativo de la calidad o la importancia de una investigación científica concreta y, por extensión, de los autores de esta”. El error más importante, pues, en la utilización del FI es considerar que todos los trabajos publicados en una determinada revista tienen la misma calidad científica. Ello no es así, pues hay escasa correlación entre el FI de una revista y el índice de citaciones de los artículos individuales publicados en la misma. En definitiva, el FI valora la calidad de las revistas y no la de los artículos que contienen.

A propósito de la interpretación abusiva del FI se han generado frases irónicas, como “Dime que impacto tienes y te diré quien eres”, o el término de impactitis –que podríamos considerar como una infección o inflamación impactolátrica. Por otro lado hay que estar prevenido de los llamados impactófobos quienes suelen esconder una trayectoria científica de bajo perfil.

En conclusión, para la valoración científica de los investigadores procede recurrir al empleo de otros índices bibliométricos que serán objeto de mi análisis ulterior.

Evaluación de la actividad científica

En alguna ocasión anterior he señalado la importancia que tiene la investigación para el desarrollo de cualquier país, sobre todo si carece de petróleo u otras fuentes de riqueza natural. Sólo la actividad científica puede asegurar su futuro.

Por otro lado, también he insistido sobre los métodos para promover la investigación, particularmente en el ámbito biomédico. Uno de los principales, aunque no el único, consiste en aumentar la inversión en I+D+I (investigación, desarrollo e innovación).

Las administraciones públicas encargadas de la distribución de recursos para tales actividades necesitan instrumentos que les ayuden a racionalizar sus políticas en estas materias. Pero, además, en otras instancias muy diversas (p.ej., concesión de becas o premios, procesos de promoción personal) interesa conocer cuál es el valor o el mérito científico de un investigador o de un grupo de investigadores. La medición de la actividad científica, que ha recibido también el nombre de cienciometría, desempeña un papel muy importante en tales circunstancias.

Clásicamente se ha recurrido para estos fines a la llamada “peer review” (revisión por “pares” o expertos). Individuos que trabajan en el mismo campo que el investigador evaluado conocen como nadie el valor de los trabajos realizados. De ahí que estas evaluaciones se hayan considerado desde siempre como las más relevantes. En realidad, la mayoría de revistas científicas utilizan este método para aceptar o rechazar un trabajo antes de ser publicado. Con todo, tal aproximación tiene algunos inconvenientes. Mientras que es bastante fiable si se aplica a un solo investigador o a un pequeño grupo, es difícilmente utilizable cuando se trata de grandes colectivos científicos. Adicionalmente, en ocasiones fracasa por falta de honorabilidad del evaluador quien por pura competición o celos no realiza un informe como fuera debido.

Estos inconvenientes tienden a superarse mediante los llamados análisis bibliométricos. Con el término  bibliometría se conoce una parte de la cienciometría que aplica métodos matemáticos y estadísticos a toda la bibliografía científica y a los autores que la producen, con el objetivo de proceder a su evaluación. En comparación con la revisión por “pares” se considera claramente más objetiva. En futuros artículos me ocuparé en detallar algunos índices bibliométricos.

Junto a estos dos métodos principales: revisión por “pares” y el análisis bibliométrico, cabe solicitar al investigador otros datos de su trayectoria científica. Entre ellos se suele incluir la relación de los proyectos financiados, información que permite proceder al análisis de la eficiencia de su trabajo, es decir, qué cantidad y calidad ha sabido generar a partir de los recursos obtenidos.

Por último, puede tener un notable interés conocer las posibles patentes que ha logrado el investigador con su trabajo. Siempre que abordo esta cuestión, me vienen a la memoria dos opiniones que me fue posible recoger sobre la investigación y las patentes. En una ocasión ya muy lejana, un extraordinario científico declaró algo así: “Todo lo que no sea el estudio de la biología molecular, no es investigación”. Y en el mismo foro, un destacado representante de la industria farmacéutico señaló:”Todo lo que no conduce a la génesis de una patente, no es investigación”. Ambas opiniones fueron pronunciadas en un contexto de una apasionada discusión y por ello pueden excusarse. Nadie puede discutir la importancia de la biología molecular, pero es obvio que hay otros campos científicos por los que hay que tener un gran respeto. Y evidentemente es muy deseable que las tareas investigadoras conduzcan a la obtención de patentes (sobre todo, en sinergia entre los organismos científicos oficiales y la industria privada), al objeto de contribuir al desarrollo económico y social de un país. Pero también es cierto que no todas las actividades científicas son fácilmente patentables.

Tiroiditis subaguda de De Quervain, una asociación poco conocida (II)

Hace un par de  años acudió a mi consulta una paciente de 29 años de edad, sin antecedentes de relieve.

Hacía 3 semanas había comenzado a percibir un dolorimiento en la porción baja del cuello, a lo que se sumó, dos semanas después, la aparición de un pico febril de 39º.

La exploración física era extremadamente anodina. No pude descubrir ninguna anomalía en el examen por aparatos y sistemas. Ni siquiera la región del cuello, en concreto la zona del lóbulo izquierdo del tiroides, que la enferma señalaba como el asiento del dolor,  ofrecía  anomalía alguna a la palpación.

Sospeché la existencia de una tiroiditis subaguda y procedí a las exploraciones complementarias. La VSG era de 120 mm a la primera hora, la proteína C reactiva de 53 mg/dL, la ALAT de 162 U/L, la TSH <0,10 U/L, la T4 libre de 3,03 ng/dL, y en la gammagrafía con I¹³¹ no existía captación tiroidea.

Tras la confirmación de la sospecha diagnóstica, instauré la terapia con ácido-acetilsalicílico (500 mg tres veces al día) y prednisona (30 mg después del desayuno a días alternos) e investigué los aspectos etiológicos. No existían anticuerpos contra la hepatitis A, B y C, ni frente al CMV o toxoplasma. En cambio, se detectaron anticuerpos contra el EBV, tanto IgM como IgG.

A las 5 semanas de tratamiento la VSG, la proteína C reactiva y la ALAT se habían normalizado, mientras que el tiroides mostraba más bien una hipofunción (TSH 20 U/L, T4 libre 0,9 ng/dL).

Un mes más tarde, en plena reducción del tratamiento, la función tiroidea había recuperado su estado normal. El título de anticuerpos  EBV IgG iba aumentando moderadamente, pero la IgM seguía positiva. A los 6 meses del inicio del proceso el anticuerpo EBV IgG se había incrementado intensamente (título de 46, normal <1), pero el anticuerpo EBV IgM tardó a resultar negativo cerca de un año desde el principio del proceso.

La enfermedad causada con mayor frecuencia por el virus de Epstein-Barr  (EBV) es la mononucleosis infecciosa, aunque este agente infeccioso se relaciona también con el carcinoma de la nasofaringe y con el linfoma de Burkitt de tipo africano. Tras la primoinfección, el virus permanece de por vida en el organismo, pudiendo reactivarse periódicamente. Se conoce bien la presencia de la hepatitis durante la mononucleosis infecciosa.

La experiencia que acabo de referir constituye, según mis conocimientos, el primer caso en que la tiroiditis subaguda de Quervain se puede atribuir con razonable seguridad al virus de Ebstein-Barr. Lo más probable es que no se tratara de una primoinfección, sino de una reactivación.

Aparte de la contribución etiológica, deseo comentar aún el siguiente aspecto clínico observado en esta paciente y en el enfermo que fue objeto de mi artículo anterior. La inflamación tiroidea mostraba una muy escasa expresividad a la palpación del cuello y la pista diagnóstica era, aparte del contexto general, el dolor de la región tiroidea referido por los pacientes.

Tiroiditis subaguda de De Quervain y hepatitis, una asociación poco conocida (I)

Dedicaré a la cuestión enunciada en el título dos artículos, uno en el que voy a comentar las dificultades diagnósticas y otro en el que aportaré un dato de novedad respecto a esta asociación.

En la experiencia de un internista-consultor, que es mi caso, la tiroiditis más frecuente es la autoinmunitaria tipo Hashimoto, mientras que la tiroiditis granulomatosa de De Quervain es bastante excepcional. Esta última presenta aspectos fascinantes y en alguna ocasión constituye un notable reto para los clínicos.

En verano de 2004 fui llamado en consulta al domicilio de un varón de 39 años, quien desde hacía dos meses presentaba un problema médico que no se había podido aclarar ni siquiera tras un ingreso en un centro sanitario. En sus antecedentes patológicos figuraba tan sólo una moderada dislipemia (colesterolemia de 265 mg/dL).

Hacía dos meses había empezado a percibir “dolor de garganta” y hace un mes fiebre no superior a 38º, con mialgias lumbares que habían hecho pensar a los médicos en la posibilidad de un cólico nefrítico. El proceso se asoció a una pérdida de peso de 6 kg. Durante el ingreso hospitalario se comprobó una VSG de 70 mm a la primera hora, un notable aumento de la proteína C reactiva (38 mg/L), una intensa alteración de la biología hepática con una ALAT superior a 500 U/L y una negatividad de las pruebas serológicas para hepatitis, EBV, CMV, toxoplasma y fiebre Q.

Como ocurre no rara vez en la práctica clínica, la luz diagnóstica surgió durante la repetición de la anamnesis. Dirigí mi atención al “dolor de garganta”. El paciente, catalán, lo refería como “mal al coll” (dolor en el cuello), expresión con que se refieren en esta lengua los dolores que se asocian a los procesos de faringitis y amigdalitis. Al invitar al paciente a que señalara la localización exacta del dolor, apuntó a la región  baja del cuello. Lo demás fue fácil.

Sugerí la posibilidad de una tiroiditis subaguda. Las pruebas complementarias confirmaron el diagnóstico, al hallarse  datos de hipertireosis (TSH inferior a 0,05 U/L, y una T4 libre de 3 ng/dL), asociados a la ausencia de la captación de I¹³¹ en la gammagrafía del tiroides.

El tratamiento a base de ácido acetil-salicílico y propranolol  resolvió el caso de manera favorable con desaparición de la sintomatología clínica y normalización de todas las alteraciones biológicas. A los tres meses, el paciente había recuperado su peso normal.

El caso merece algunos comentarios. Aún en ausencia de la biopsia del tejido tiroideo, el diagnóstico de tiroiditis granulomatosa de De Quervain me parece irrefutable, pues la combinación de hipertireosis con ausencia de captación gammagráfica del yodo radiactivo es absolutamente patognomónica y exclusiva de esta entidad clínica. También me parece evidente el diagnóstico de hepatitis. Es bien sabido que algunas afecciones tiroideas pueden asociarse a leves aumentos de ALAT, pero estos jamás alcanzan las concentraciones tan elevadas como en este caso. Más difícil es pronunciarse sobre la naturaleza etiológica del proceso. A diferencia de la tiroiditis de Hashimoto, cuya naturaleza autoinmunitaria está bien demostrada, entre las posibles causas de forma subaguda se han sugerido causas de índole vírica, aunque sin la debida objetivación. En el próximo artículo volveré sobre esta cuestión.

Un último comentario: Como decía Marañón, “la mejor herramienta del médico es la silla”. Cuando el diagnóstico es difícil, sentarse al lado del paciente y proceder a un nuevo interrogatorio puede a veces aclarar la situación. Eso es lo que ocurrió en el caso de este paciente.

Más sobre la reacreditación profesional: experiencia de Quebec

En varios artículos he abordado diversos aspectos de la Formación Médica Continuada (FMC), fase educativa que se requiere para garantizar la competencia durante toda una vida de ejercicio profesional.

Uno de las cuestiones más debatidas reside en cómo establecer los idóneos controles para que la FMC se realice correctamente. Según los defensores de la postura más drástica, el médico debería demostrar periódicamente su competencia, so pena de perder la licencia. O dicho de otro modo, estaría obligado a pasar cada lapso de tiempo por un proceso de recolegiación. En otras instancias se sugiere la implantación de la reacreditación voluntaria, pero estimulada mediante una serie de incentivos que pudieran servir como méritos para una eventual carrera profesional.

Siempre que trato de esta cuestión, me viene a la memoria la visita a Cataluña de la Secretaria General del Colegio de Médicos de Quebec (Canadá) Dra. Joëlle Lescop, que tuvo lugar en setiembre de 2001. El acontecimiento se produjo por iniciativa de un gran experto en Educación Médica y buen amigo Dr. Albert Oriol, por entonces Director del Instituto de Estudios de la Salud, de la Generalitat de Cataluña y se estructuró en dos fases. La primera consistió en una excursión turística y la segunda en un encuentro oficial en la sede del Colegio Oficial  de Médicos de Barcelona (COMB).

Mi esposa y yo mismo tuvimos el privilegio de ser invitados a la visita turística a la ciudad de Tarragona, junto con un grupo muy reducido de personas: la ya mencionada Dra. Lescop y su esposo, el Dr. Oriol,  así como el Dr. Josep Mª Bertrán, a la sazón Presidente del Colegio Oficial de Médicos de Tarragona y su esposa, quienes nos atendieron muy amablemente como anfitriones. El Dr. Bertrán, a quien había tenido de alumno en la Facultad de Medicina de Barcelona  y quien más tarde se convirtió en buen amigo personal, no nos acompañó tan sólo por razones de su cargo institucional, sino porque desde hace muchos años participa en numerosas iniciativas destinadas a mejorar nuestro ejercicio profesional. Debo recordar al respecto que desde su cargo político de Senador de las Cortes Españolas mostró un gran apoyo al Dr. Helios Pardell en la creación del Sistema Español de Acreditación de la FMC (SEAFORMEC).

Durante el almuerzo y una prolongada sobremesa, la Dra. Lescop nos ilustró con detalle como abordaban en Quebec la espinosa problemática de la reacreditación. Me pareció que se trataba de un programa muy ingenioso, flexible y adaptado a cada circunstancia personal. Su Colegio de Médicos dispone de un sistema de monitorización que permite evaluar la calidad de la práctica profesional de los colegiados. Cuando mediante dicho sistema se detecta algún caso en que la calidad se aparta de forma escandalosa de los niveles requeridos, se procede de la siguiente manera. En caso de profesionales de una edad ya relativamente avanzada y, por tanto, difícilmente recuperables, se invita al médico en cuestión a una jubilación adelantada. Si, por el contrario, se trata de un profesional más joven, se le organizan una serie de actividades de FMC, al objeto de recuperarle.

Al día siguiente, la Dra. Lescop pronunció una conferencia en el COMB, sobre todos los aspectos de la licencia profesional. Tras ella, se procedió a la firma de un Convenio entre el Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña y el Colegio de Médicos de Quebec, al objeto de asegurar una colaboración entre ambas instituciones en el terreno de la FMC, vigilancia y control del ejercicio profesional, sistemas de acreditación y recolegiación, y programas para rehabilitación de los médicos.

Agradezco muy profundamente a quien fuera durante muchos años presidente del COMB, mi buen amigo Dr. Miquel Bruguera, que me haya facilitado los documentos oficiales relativos a este interesante convenio.