La enseñanza de la Medicina, ¿debe cambiar de modelo?

Bajo este título publiqué un artículo hace unos 16 años (Med Clin (Barc) 1993: 100 Supl 1:3-5). Me refería obviamente a la etapa de la licenciatura (definida actualmente como grado), la cual es con mucho la peor de las tres fases de educación médica. Tras un detenido análisis de la situación me definía categóricamente por esa necesidad. Pero mostré mi inquietud acerca de cómo realizarlo. Sigo convencido de que la calidad de los estudios de grado puede mejorar si se dan dos condiciones: a) la reforma del examen de acceso al MIR y, b) implantación de nuevos planes de estudio. Con el artículo de hoy inauguro una serie de consideraciones respecto a los modelos de enseñanza. Y como introducción a los mismos, nada mejor que la reproducción de un comentario que ya figura en mi espacio electrónico personal. En efecto, el artículo que publiqué el 23 de Diciembre de 2008,  fue comentado el 8 de Febrero por Luis (estudiante? MIR?) de la siguiente manera:

“Probablemente hay que hacer reformas en el sistema MIR, pero no tengo ninguna dudad que donde hay que hacer reformas en profundidad es en la formación que se recibe en las Facultades de Medicina.
La Universidad continúa, en muchas ocasiones, anclada en el pasado. ¿Se imagina uno estudiando nuevamente 2 años anatomía de forma memorística en la época de la medicina basada en la evidencia y la biología molecular? Cada profesor cree que su asignatura es lo más importante y se dan temarios tan extensos que muchas veces ni un especialista domina. Siguen existiendo clases magistrales, se ignora el inglés y muchas veces las nuevas tecnologías. Siguen existiendo profesores que tienen apuntes o manuales propios y otros nunca han visto un enfermo. Hay una Facultad de Medicina de cada capital de provincia…
Sólo hay que hablar con los jóvenes que terminan su licenciatura y que acuden a los hospitales. Sólo hay que ver los estudiantes europeos que vienen con las becas ERASMUS para ver la diferencia.
El sistema MIR ha certificado los problemas docentes de una Universidad anclada en el pasado. El título de médico sin el MIR no tiene ningún valor y los estudiantes lo saben.
Hay que adaptar el sistema MIR a los tiempos actuales. Pero las Facultades también.

Para obtener la licenciatura se debería examinar al estudiante como clínico (lo que se propone para el examen MIR). Como en los años 70, para buscar soluciones habría que mirar a otros países occidentales y ver que estamos haciendo mal. El sistema MIR tiene muchos problemas, pero donde están realmente los problemas es en la docencia en las facultades”.

Mi acuerdo con este drástico comentario es casi total y en futuras reflexiones abordaré la cuestión sobre los planes de estudio en mayor profundidad.

Consorcio Internacional del Genoma del Cáncer

Este año se ha puesto en marcha un ambicioso y loable proyecto que tiene como objetivo conseguir  un gran progreso en el conocimiento de las neoplasias malignas, y a partir de ello desarrollar nuevos métodos terapéuticos. El llamado Consorcio Internacional del Genoma del Cáncer está dirigido por Tom Hudson, desde el Instituto de Investigación Oncológica de Ontario, Canadá. Según este autor, se trata de un proyecto 25 veces más grande y complejo que el del genoma humano. Cada uno de los distintos países implicados en la iniciativa se centrará preferentemente en una enfermedad neoplásica intentando secuenciar el DNA tanto del tejido canceroso como de las células normales en 500 enfermos. Hay diez grupos ya comprometidos. Así, por ejemplo, el Reino Unido se dedicará al cáncer de mama, Australia y Canadá al cáncer de páncreas, China al adenocarcinoma gástrico, Japón al hepatocarcinoma de etiología vírica, India al cáncer oral, Francia al hepatocarcinoma ligado al alcohol y España a la leucemia linfática crónica. A medida que se vayan conociendo los resultados, los países participantes dispondrán de esa información relativa no tan sólo al proceso neoplásico en cuyo estudio están directamente implicados, sino de todos los demás.

La puesta en marcha del Consorcio constituye para mí un motivo de particular satisfacción. En primer lugar, me alegra profundamente que España se haya vinculado al proyecto, en una decisiva apuesta por fomentar la investigación. El proyecto está financiado con 10 millones de euros por el Ministerio de Ciencia e Innovación, a través del Instituto de Salud Carlos III.  También me satisface el hecho de que la dirección la lleve el prof. Elías Campo desde nuestro  Hospital Clínico y que en el mismo estén vinculados investigadores de gran prestigio científico como son los profesores Carlos López-Otín de Oviedo y Eugenio Santos de Salamanca, entre otros. Por último, no es menor mi alegría por el hecho de que el proceso neoplásico adjudicado a España sea la leucemia linfática crónica, a la cual mi grupo ha dedicado muchos años de investigación.

El inicio de las actividades se consolidó el pasado día 13 de Mayo de este año en Barcelona, donde coincidieron por primera vez 35 representantes de las instituciones implicadas: la Universidad de Oviedo, el Centro de Regulación Genómica de Barcelona, el Instituto Catalán de Oncología,  el Centro de Investigación del Cáncer de Salamanca, la Universidad de Deusto, el Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas, el Banco Nacional de ADN con su sede en Salamanca, la Universidad de Barcelona y el Hospital Clínic de Barcelona.

Al cabo de 10 días, el profesor Elías Campo realizó una presentación pública del proyecto, así como las primeras líneas del trabajo. Efectivamente, ya se han seleccionado dos pacientes para su estudio genómico. En último término, el objetivo estriba no tan sólo adquirir un mejor conocimiento sobre la esencia de la enfermedad, sino a partir de ello desarrollar nuevos y mejores tratamientos. Este es en definitiva la esencia de toda tarea investigadora: conseguir resultados en beneficio de nuestro pacientes.

Importancia de la troncalidad en la educación médica especializada

La formación del médico discurre a lo largo de un complejo proceso que suele subdividirse en tres fases o etapas: a) licenciatura, que tras la construcción del Espacio Europeo de Educación Superior recibe el nombre de grado; b) formación postgraduada que convierte al graduado en especialista; y c) formación continuada que asegura el mantenimiento de las competencias a lo largo de toda la vida profesional. La implantación del sistema MIR ha sido el avance más importante en la educación médica española si prescindimos de los defectos del examen de acceso, a los que me he referido repetidamente. El sistema de formación de especialistas a través de la residencia es en general excelente y envidia de muchos países europeos. Con todo, cabe perfeccionarlo. A mi juicio,  los tres aspectos a los que habría prestar una especial atención en estos momentos son: a) la troncalidad, b) la tutoría y c) la evaluación.

            Hoy me voy a ocupar del primero de estos aspectos: la troncalidad. Para centrar el tema, es preciso que nos remontemos al año 1978, cuando se introdujo en España el sistema MIR. El proceso fue liderado por el prof. José Mª Segovia de Arana desde el Ministerio de Sanidad, y personalmente tuve la oportunidad de participar en el mismo formando parte de las Comisiones de Medicina Interna  y de Medicina de Familia. Como he recordado en alguna otra ocasión, intentamos emular el sistema de residencia vigente en los EEUU de Norteamérica, si bien con algunas diferencias. Como es bien sabido, en el desarrollo del proceso fue esencial la creación del Consejo Nacional de Especialidades, como órgano rector encargado de coordinar las distintas Comisiones Nacionales de Especialidad. Estas estructuras son en teoría equivalentes a los llamados Boards norteamericanos que suelen agrupar las especialidades según el criterio de troncalidad. Así, por ejemplo, el Board of Internal Medicine incluye junto a la Medicina Interna General, la gran mayoría de las llamadas Especialidades Médicas, tales como la Cardiología, Gastroenterología, Neumología y otras. En cambio, entre nosotros, las 53 Comisiones Nacionales de Especialidad está ordenadas alfabéticamente y en teoría existe el mismo nivel de relación entre la Medicina Interna y el Aparato Digestivo como entre la Medicina Interna y la Medicina Legal, por poner un ejemplo.

            En Noviembre de 2003 se promulgó la Ley de ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS) con la que se intentan corregir numerosos aspectos del ejercicio profesional y de los aspectos educativos en el ámbito de la salud, aunque por desgracia bastantes de sus disposiciones siguen sin aplicarse. Su artículo 19.2 reza textualmente: “Las especialidades en Ciencias de la Salud se agruparán, cuando ello proceda, atendiendo a criterios de troncalidad. Las especialidades del mismo tronco tendrán un período de formación común de una duración mínima de dos años.”           

            En la revista electrónica Redacción Médica de hace pocas semanas (11-5-2009) podemos leer los siguientes titulares: “Los profesionales  insisten en la necesidad de desarrollar una ley que se aprobó en 2003”. “Su impulsora, Ana Pastor, lamenta que se hayan malgastado cinco años”. “Salgado y Soria dejan a Jiménez la asignatura pendiente de la LOPS”. Y en el interior del artículo se señala: “En marzo  de 2007, Alfonso Moreno revalidaba su presidencia al frente de la Comisión Nacional de Especialidades con el encargo recogido en la LOPS de desarrollar la troncalidad. Entonces, Elena Salgado le encomendaba la integración de las especialidades médicas en el marco de la troncalidad, dando un plazo de seis meses para ello. El propio Moreno dijo entonces que este plazo se quedaría corto, tanto que casi dos años después de expirar este período aún no están las conclusiones definitivas”.

            Además de los aspectos formativos, el desarrollo de la troncalidad tendría un efecto beneficioso sobre la cohesión de los profesionales pertenecientes a la gran área de la Medicina Interna la cual experimentó a lo largo del siglo pasado unas profundas modificaciones. Desde un enorme prestigio universitario y social del que gozaban los internistas, se pasó al extremo opuesto, representado por los que cuestionan su vigencia. Esta gran crisis se gestó en la década de los sesenta, al iniciarse el proceso de disgregación de la Medicina Interna de cuyo tronco común surgieron con fuerza diversas subespecialidades médicas. El público se olvidó progresivamente del internista general, para encumbrar en su lugar a los correspondientes cardiólogos, oncólogos, neumólogos, etc. Sostengo que una estrecha colaboración entre todos los profesionales de este amplio colectivo es esencial para el desarrollo idóneo de las tareas asistenciales, docentes e investigadoras en cualquier ámbito sanitario.

 

Medio año de mi espacio electrónico personal

El 25 de Noviembre de 2008 nació mi espacio electrónico personal con la publicación del artículo “Presentación de la Plataforma MIR”. Con la Editorial Elsevier encargada de publicar el texto “Farreras-Rozman: Medicina Interna” que tengo el privilegio de dirigir desde hace más de 40 años, apostamos decididamente por la era digital. Formando parte de esta iniciativa nació “Arena MIR”, una auténtica academia virtual al servicio de los licenciados de medicina que se enfrentan a esa difícil prueba que les permita acceder a la formación especializada. Como consultor de este proyecto acepté crear mi espacio electrónico personal, al objeto de incluir en el mismo las cuestiones relativas a la Educación Médica, así como las concernientes a la Asistencia Sanitaria, Investigación, y otras similares.

Me ha parecido de interés analizar medio año de esta aventura y ofrecer a mis lectores algunos datos estadísticos. Mi espacio ha recibido a lo largo de este tiempo más de 18 000 visitas, lo que supone unas 100 al día. Obviamente, cabe observar notables oscilaciones, con franca disminución durante los fines de semana, y con algún pico de más de 400 visitas en un día, coincidiendo con mi evetual aparición en la prensa. No es posible identificar a los visitantes de mi página, aunque cabe hacer al respecto algunas presunciones si analizamos los comentarios publicados.

El sistema que administra los espacios personales identifica, en primer término, los llamados spam, es decir, los llamados comentarios chatarra. En el caso que nos ocupa no se trata de mensajes publicitarios no solicitados, sino de textos absolutamente ilegibles. He recibido 88 procediendo lógicamente a su eliminación. Además, mis 27 artículos han merecido 54 comentarios que aparecen en el espacio. He seguido el criterio de aceptarlos íntegramente, independientemente de que fueran favorables o contrarios a mis puntos de vista. Considero que ello forma parte del juego democrático y en el futuro tengo intención de seguir el mismo criterio, a menos que reciba mensajes contrarios a mi honor personal. Por otro lado, me complace expresar mi agradecimiento a todas las personas que han tenido la amabilidad de enviar sus comentarios, pues estos constituyen un excelente complemento a mis artículos. Como cabe advertir, sus autores no son únicamente españoles, sino que proceden también de allende de las fronteras, lo cual no es extraño, pues cada vez estamos más inmersos en la aldea global. Junto a profesionales sanitarios del máximo rango cabe encontrar también a los MIR. Por último tuve la gran satisfacción de conocer a través del Presidente del Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina (CEEM) Lucas de Toca Zavala que mi espacio tiene fama entre sus compañeros.

La actualización periódica del espacio electrónico personal supone un notable esfuerzo. Los datos expuestos me animan a proseguir realizándola con ilusión. Con todo, con ánimo de ser más realista, mis artículos van a aparecer en lo sucesivo con periodicidad quincenal.

Evaluación de las habilidades clínicas

Existe un amplio acuerdo sobre la necesidad de modificar el examen MIR, debido a que su naturaleza actual de tipo exclusivamente cognitivo condiciona gravemente los estudios de pregrado, al no motivar a los alumnos a formarse para el ejercicio de la profesión, sino sólo a superar el citado examen. En la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS) del 22 de Noviembre de 2003 se prevé la evaluación de habilidades, además de los conocimientos.

La puesta en práctica de esta modificación, prevista para el 2011-2012 no es nada sencilla, ya que es imposible realizarla con el modelo actual del examen MIR. Por lo que se deduce de las declaraciones de algunos responsables, se tiene la intención de realizar esta prueba en dos fases: a) la evaluación de habilidades por parte de la Facultad de Medicina al finalizar la licenciatura; y b) un examen centralizado como el actual, para la valoración de los conocimientos. Incluso se sugiere que en la evaluación de las habilidades el alumno reciba únicamente la calificación de “apto” o “no apto”.

El profesor Cardellach, uno de mis discípulos más destacados y queridos, actualmente decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona, escribió al respecto un interesante comentario en este espacio electrónico personal y que me permito reproducir en parte: “Parece ser que de momento tanto la OMC como los Residentes no están de acuerdo con la propuesta inicial del Ministerio tal como figura en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS). Y probablemente en buena parte tengan razón, puesto que la simple catalogación como “apto” y “no apto” puede reducir de nuevo esta valoración a un simple trámite por parte de las facultades (es impensable, a mi modo de ver, un examen centralizado), que difícilmente declararán como “no apto” a un alumno que durante sus 4 años (como mínimo) de asignaturas clínicas ha ido demostrando con éxito la adquisición de competencias…”
”Por consiguiente, en mi opinión este examen de competencias debería efectuarse al final de la licenciatura, con una valoración cuantitativa a través de una ECOE estandarizada, y que promediara de algún modo, con el peso que se le atribuya, con la nota del examen cognitivo MIR y el expediente académico. Si ello no es posible por una cuestión de tipo económico o, incluso, de disponibilidad de medios, quizás fuera necesaria una profunda reflexión sobre las posibilidades de una descentralización de la prueba y del papel de los hospitales en la captación de médicos. Pero también estoy convencido de otra cosa, y es que la prueba MIR, si es que debe seguir existiendo, debe cambiar radicalmente si se pretende que los alumnos identifiquen claramente cuáles son los objetivos de su formación como médico. Sólo con unas reformas claras y atrevidas, no sin riesgo, se conseguirá retornar al sistema (sanitario y universitario) la credibilidad y confianza que todos, sociedad, profesionales, universitarios y alumnos necesitamos para no seguir por esta pendiente peligrosa que sólo conduce al desconcierto y a la desmotivación.”

Evaluar las habilidades de forma objetiva y fidedigna es bastante complicado. A los interesados en la materia les recomiendo la lectura del excelente trabajo publicado por Ronald M. Epstein: Assessment in Medical Education (N Eng J Med 2007;356:387-396). Coincido plenamente con el prof. Cardellach en que procede evitar  que la citada evaluación se convierta en un trámite burocrático más. Es fundamental que el alumno no reciba únicamente el calificativo de “apto” o “no apto”, pues ello colocaría a las habilidades en algo de menor importancia frente a los conocimientos. Y tal vez sea el momento de descentralizar todo el examen MIR. Al fin al cabo, a las Universidades Privadas ya se les autoriza seleccionar a sus propios aspirantes a la formación especializada. No sería descabellado aplicar el mismo criterio a las Universidades Públicas. 

Sobre la utilización incorrecta de la palabra “rango” en la bibliografía médica española

Bajo este título publiqué hace más de 20 años una carta (Med clin (Barc) 1988;90:308), a la que traigo a colación del artículo:”¡Patologías no, por favor!”, aparecido en este espacio electrónico personal el   10-2-2009.  En esa carta decía:

            “Desde hace unos 15 años estoy intentando llamar la atención, por cierto con poco éxito, sobre lo que considero una incorrecta utilización de la palabra “rango” en nuestros ambientes científicos…”. “La confusión procede de una incorrecta traducción a partir del inglés, de dos conceptos distintos: range y rank. Con el término range se entienden la “amplitud”, “recorrido” o “escala de variación” entre dos límites, de una variable concreta. Por ejemplo, un grupo de pacientes puede tener una edad media de 45 años, con la escala de variación entre 20 y 65 años. En este caso, utilizar la palabra “rango” es, a mi juicio, incorrecto, por cuanto el término “rango” tiene en castellano un sentido estadístico distinto. Esta palabra puede ser traducida como categoría o grado (por ejemplo, de un militar) y corresponde al vocablo rank también utilizado en estadística. En efecto, existen varias técnicas estadísticas no paramétricas consistentes en ordenar una serie de valores de mayor o menor, o sea, de acuerdo a su “rango” y proceder luego al tratamiento de valores así ordenados….”. “Aunque los intentos de erradicar malos hábitos suelen estar condenados al fracaso y por tanto es obligado ser algo escéptico, la fuerza de la palabra impresa me ha movido a escribir estas líneas con una remota esperanza de conseguir algo positivo. Y confío en que contribuya a ello la creciente difusión de nuestra Revista entre los médicos españoles, particularmente aquellos que con mayor frecuencia emplean términos estadísticos”.

            Mi escepticismo estaba plenamente justificado. La Real Academia Española se adaptó al lenguaje de los científicos y aceptó el término estadístico “rango” como  “Amplitud de la variación de un fenómeno entre un límite menor y otro mayor claramente especificados”, es decir, en el sentido de una incorrecta conversión a partir del inglés. Sugiero a la venerable institución que “limpia, pule y da esplendor” la inclusión en el vocablo “rango”, apartado 5º Estad., además del concepto mal traducido, el correspondiente al término estadístico rank del inglés.

Una paciente con “seudoprolactinoma”

En Diciembre de 2000 tuve la ocasión de reconocer a una muchacha de 23 años que carecía de antecedentes familiares y personales de relieve.

      El motivo de su consulta fue la existencia de una hiperprolactinemia. Hacía dos años, tras un tratamiento del acné con ácido retinoico, el ginecólogo le detectó el hallazgo señalado, el cual no se acompañaba de alteraciones menstruales ni de galactorrea.  Puesto que la concentración de prolactina en  sangre era bastante elevada (111 mcrg/L), se sospechó la posibilidad de un prolactinoma. Ello parecía razonable, puesto que concentraciones superiores a 100 mcrg/L sugieren tal posibilidad, y cuando la cifra supera los 200 mcrg/L, es excepcional que no se deba a un prolactinoma. En consecuencia, hacía un año se procedió a la práctica de una Resonancia Magnética (RM) de la región hipotálamo-hipofisaria, en la cual no se detectaron anomalías.

      Dado que el hallazgo persistía, a la paciente le propusieron realizar una segunda RM. Puesto que  conservaba un muy mal recuerdo de dicha exploración -lo cual no es nada excepcional- acudió a mi consulta para ver si le podía resolver el problema sin necesidad de practicar dicha técnica de imagen.      En la exploración física por aparatos y sistemas no detecté ninguna anormalidad digna de mención. Consulté  las causas de hiperprolactinemia (tabla adjunta).

 

CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA

 

 Enfermedades hipotalámicas

            Tumores y otras

Sección física o funcional del tallo hipofisario

            Traumatismo, compresión tumoral

Enfermedades hipofisarias   

            Prolactinoma y otras

Fármacos      

Bloqueadores dopaminérgicos y otros

Otras causas

            Hipertiroidismo primario

            Insuficiencia renal crónica

            Estímulo de la mama

            Ovario poliquístico y otras

     

      Ello me llevó a solicitar las determinaciones de la función tiroidea. Descubrí una concentración aumentada de TSH (9,59 mcrU/mL, normal hasta 4), mientras que los valores de T3 y T4libre estaban dentro de los límites normales. Profundicé un poco más en la etiología del trastorno tiroideo, detectando una clara positividad de los anticuerpos anti-microsómicos y anti-tiroglobulina.

      La paciente sufría, por tanto, un hipotiroidismo subclínico por tiroiditis autoinmunitaria. Esta afección es muy frecuente en la práctica clínica y llevo incluso algunos casos familiares. La hiperprolactinemia era secundaria a la hipotireosis. Con la administración diaria de 50 mcrg de l-tiroxina, se normalizaron las concentraciones de prolactina y tras 9 años de evolución, la paciente sigue agradeciendo el que se le haya podido evitar la práctica de la segunda RM.  

La decisión compartida con el paciente

El sábado pasado tuve el privilegio de pronunciar la conferencia de clausura en un seminario que bajo el nombre enunciado en el título, fue organizado por el gran diabetólogo Dr. Dani Figuerola en Port de la Selva, un bello paraje de la costa ampurdanesa (en el norte de Cataluña).

Conozco a Dani Figuerola desde hace varias décadas y me siento muy orgulloso de nuestra relación de mutuo afecto y respeto. Aparte de compartir desde el punto de vista asistencial a bastantes pacientes, tenemos una transacción académica de la que ambos nos sentimos profundamente satisfechos. Personalmente he tenido el placer de escribir el prólogo de varias ediciones  de su libro  “Diabetes” en cuya génesis incluso tuve un cierto protagonismo. Por otro lado, él y su gran amigo  Dr. Enrique Reynals, colaboran desde hace tiempo en el Farreras-Rozman: Medicina Interna, escribiendo la mayor parte del capítulo dedicado a la diabetes mellitus, afección a la que ambos se dedican como grandes expertos.

Para quienes no conozcan a Dani en profundidad, puedo decirles que tiene una extraordinaria vocación docente. Por razones que no es oportuno discutir hoy, en un determinado momento abandonó el gran centro universitario en el que se había formado y desarrollado los primeros años de actividad profesional, el Hospital Clínic de Barcelona. A pesar de ello, jamás ha dejado de ejercer de un modo u otro algún tipo de docencia. De un precioso opúsculo llamado “Aules” escrito en un correctísimo catalán hace unos 3 años, traduzco lo más fielmente posible su introducción. Dice así: “En mi familia, hay un gran número de personas dedicadas a la enseñanza. Mi abuelo paterno tenía una escuela de primaria en Barcelona, mi padre era licenciado en Magisterio -si bien no ejerció de manera regular-, mi madre y mi tía eran maestras y dos de mis hermanas también lo son. Y por si no fuera suficiente, también lo son mi esposa y mis tres cuñadas. Es decir que  por genética y por ambiente, en la vida forzosamente tenía que hacer alguna cosa relacionada con este trabajo de locos que consiste en tratar de hacer entender a otros, determinadas cosas que se supone que uno sabe y los demás desconocen.”  Y como quiera que por razones antes señaladas, echa de menos al alumnado académico formal, ahora quiere enseñar a sus enfermos.

            Durante muchos años, la relación médico-paciente fue dominada por el llamado modelo paternalista, en el cual el médico decidía y el paciente acataba. Se suponía que el proceso patológico sufrido por el enfermo, ofuscaba también su mente, haciéndole incapaz de participar en las decisiones relativas a su enfermedad. Se asumía que el médico tomaría siempre la mejor opción para el paciente

En los inicios de los años setenta  comenzaron a producirse profundas modificaciones en este terreno y la relación médico-enfermo se ha ido convirtiendo en una negociación entre dos personas adultas y autónomas, de las cuales el profesional sanitario tiene la obligación de informar y el paciente el derecho de consentir o decidir. Esta  nueva situación ha sido defendida durante los últimos años como idónea desde el punto de vista moral, se ha concretado también en los correspondientes  preceptos legales. En realidad se trata lograr la decisión compartida con el paciente. Esta se basa en la confianza y respeto mutuos y, como sostiene Dani Figuerola, precisa dos requerimientos previos: a) crear un ambiente en el que el paciente se sienta seguro y aceptado; y b) proporcionarle los conocimientos y habilidades necesarios para que se convierta en actor de sus propias decisiones.

Las decisiones clínicas las hemos de tomar con frecuencia en condiciones de incertidumbre y no basándonos en hechos absolutamente demostrados. Los sistemas educativos más avanzados tienen en cuenta estas características e insisten en la necesidad de enseñar a sus alumnos el ejercicio profesional en el contexto de lo incierto -lo que antiguamente llamábamos el arte clínico-. En muchos de estos modelos educativos se insiste en la necesidad de que el médico comparta su incertidumbre con el paciente.  Por ello, mi acuerdo con los objetivos del Seminario es absoluto.     

 

El microscopio óptico, instrumento imprescindible para el ejercicio de la Hematología

Se considera que el padre del microscopio óptico fue el holandés Anton van Leeuwenhoek (1632-1723). Este extraordinario personaje comenzó su carrera como aprendiz en un almacén, donde los vidrios de aumento se empleaban para contar las fibras de ropa. Después, desarrolló pequeñas lentes de gran curvatura consiguiendo aumentos de hasta  270 veces, el máximo conocido en aquellos tiempos. Ello le permitió construir el microscopio óptico, con el cual consiguió muchos hallazgos biológicos, entre los que destaca el descubrimiento de los corpúsculos sanguíneos.

Sin el microscopio óptico no existiría la Hematología, la rama de la ciencia que trata de la sangre y de los órganos que la producen, principalmente la médula ósea. El estudio de este tejido y de la sangre es puede realizar en el ámbito de las ciencias básicas (biología y fisiología), de los laboratorios de análisis clínicos, y en departamentos asistenciales (medicina interna y pediatría). La profundización en los mecanismos de la coagulación sanguínea, en especial la trombosis, hace que la Hematología pueda ser de interés para diferentes especialidades colaterales, como neurología, cardiología o angiología. Finalmente, en algunos países, como España, la especialidad de Hematología asume también la Hemoterapia, es decir, obtención, almacenamiento y administración de los productos de la sangre y sus derivados.    

Como especialidad asistencial, la Hematología forma parte del gran tronco de la Medicina Interna, puesto que se ocupa de la etiología, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y prevención de les enfermedades de la sangre. Pero a diferencia de otras ramas de la Medicina Interna, la Hematología se ha de ejercer con gran énfasis sobre los estudios biológicos, entre los cuales destacan los realizados con el microscopio óptico. En más de una ocasión he repetido la frase: “El microscopio óptico es para el hematólogo clínico lo que es el fonendoscopio para el cardiólogo”. Es muy importante que los estudios citológicos realizados con el microscopio no se pretendan sustituir con otras técnicas más modernas (citometría de flujo, citogenética y otras). Por otro lado es esencial que el citólogo y el clínico que asiste al paciente actúen de forma coordinada.

 

Este tipo de coordinación se muestra en la figura, en la cual  aparece una gran experta en citología hematológica Dra. Soledad Woessner y dos clínicos, nuestro añorado Dr. Jordi Sans y yo mismo, durante la discusión de un caso delante del microscopio óptico (Escuela de Hematología “Farreras Valentí”, Universidad de Barcelona, a principios de los años setenta). No seguir estas normas puede ocasionar graves errores diagnósticos.        

 

 

 

 

Conflictos de intereses en la investigación clínica

 La financiación de los proyectos de investigación clínica proviene cada vez en mayor grado de la industria farmacéutica. Si bien la colaboración entre la investigación científica y el sector industrial es muy  conveniente para ambas  partes, la situación presenta algunos peligros. El más importante es la excesiva comercialización de la ciencia que puede ocasionar una pérdida del rigor necesario en el desarrollo de los proyectos y en la comunicación de los resultados. El juicio del investigador clínico, por lo que respecta a su interés principal (mejorar la salud y la vida de los seres humanos) tiende a ser indebidamente influenciado por los intereses secundarios (de tipo económico o de promoción personal). Independientemente del hecho de que el interés secundario  pueda ser legítimo, el conflicto ético se produce cuando el interés secundario prevalece sobre el primario.

            ¿Se trata de un problema excepcional? En absoluto. Deseo analizar brevemente tres aspectos en los cuales los conflictos de intereses son particularmente frecuentes.

            Uno de ellos que considero particularmente poco edificante para la nuestra profesión, está representado por las relaciones de la industria farmacéutica con algunos profesionales del ámbito sanitario. Con excesiva frecuencia los obsequios de la industria al médico exceden con mucho lo que aconsejaría el código ético. La mejor manera de prevenir los conflictos de intereses consiste en la exigencia de la declaración pública de los mismos. En este sentido es positivo el creciente número de instituciones y sociedades científicas que obligan a declarar la existencia de eventuales conflictos de intereses.

            Un segundo aspecto está representado por el llamado secretismo en el ámbito de la investigación biomédica. Con demasiada frecuencia, los descubrimientos que podrían ser de utilidad inmediata para nuestro objetivo principal que es el de “prevenir el sufrimiento y la muerte de nuestros pacientes”, son mantenidos en secreto porque así lo establece la sociedad comercial que financia el proyecto o porque el mismo investigador se resiste a comunicarlo hasta que no esté seguro de obtener un beneficio suficiente de su descubrimiento. De esta manera, nuestra tarea pierde su esencia que es la lucha contra la enfermedad y se transforma en una competición entre las sociedades comerciales o entre los científicos que buscan su propia promoción.

            Un tercer aspecto, particularmente grave, está representado por la interferencia de las industrias farmacéuticas en la conducción científica imparcial y objetiva de las investigaciones clínicas. Desgraciadamente, existen numerosos ejemplos de interferencias de este tipo en forma de la interrupción de estudios prospectivos por razones de reorganización comercial, cuando esta no es la competencia de la industria sino de la dirección científica de la investigación, o bien, los intentos por parte de la industria de prohibir la publicación de resultados negativos. No hace mucho, fue objeto de debate la forma como se escogió el nuevo director de la “International Agency for Research on Cancer (IARC)”, una prestigiosa institución que además de generar una importante investigación sobre la epidemiología de las neoplasias, tiene una gran influencia a la hora de cualificar qué sustancias industriales pueden ser causantes de esta enfermedad. Se ha sugerido que algunos consejeros de este organismo pueden tener vínculos con la industria y, por este motivo, recibir influencias comerciales indebidas. Y se ha insistido sobre la importancia de la más absoluta transparencia en toda la actuación de este importante organismo.

            La preocupación internacional para mantener las investigaciones vinculadas a los seres humanos en el ámbito de un rigor ético estricto se va expresando por medio de numerosas publicaciones: el código de Nuremberg, publicado el año 1947 y modificado varias veces, las normas de la Unión Europea de la buena práctica clínica, las guías éticas de la Organización Mundial de la Salud para la investigación biomédica en los seres humanos, y otras. Pero yo sigo considerando que es necesaria, sobre todo, una nueva toma de conciencia moral por parte de los investigadores y profesionales del  ámbito sanitario, al objeto de situar nuestras acciones en un marco éticamente razonable.