En torno a las estatinas

Las estatinas inhiben la 3-hidroxi-3-metil coenzima A (HMG-CoA) del hígado y, por consiguiente, la biosíntesis y las concentraciones plasmáticas de colesterol. Se emplean extensamente en la práctica clínica y actualmente tienen la condición de aprobadas por la FDA seis, a saber (por orden alfabético): atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina y simvastatina.

El año 2001, otra sustancia de este grupo, la cerivastatina, fue retirada del mercado ya que causó 52 casos de muerte después de su comercialización, debidas principalmente a rabdomiólisis e insuficiencia renal. Se refirieron 385 casos adicionales de rabdomiólisis no mortal. La compañía farmacéutica aún está pendiente de varios juicios millonarios.

Al cabo de un año de su retirada, M. Evans y A. Rees publicaron en la revista Drug Saf (2002;25:649-663) un artículo (título traducido): “Efectos de los inhibidores de la HMG-CoA reductasa sobre el músculo esquelético: son todas las estatinas iguales?”. Obviamente, no es así. Existen entre ellas bastantes diferencias que es conveniente tener en cuenta a la hora de su prescripción. En el trágico caso de la cerivastatina, los efectos secundarios tan graves se observaron, sobre todo, cuando la sustancia se asociaba con gemfibrocilo (un fibrato) y se debieron, probablemente a interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas. Pero, por lo que se refiere a las diferencias entre las estatinas, en general, deseo subrayar fundamentalmente dos. Respecto a su degradación, todas las estatinas, excepto la pravastina, se catabolizan en el hígado, concretamente en el sistema citocromo P450. Como quiera que este es un lugar donde se degradan muchos medicamentos, la asociación con alguno de ellos puede elevar la concentración de la estatina, con el consiguiente peligro de rabdomiólisis e insuficiencia renal. La segunda característica está relacionada con la solubilidad. Se ha sugerido que los efectos secundarios, en especial los musculares, pudieran darse sobre todo con las estatinas más lipofílicas (atorvastatina, fluvastatina, lovastatina y simvastatina) que con las más hidrofílicas (pravastatina y rosuvastatina). Por último, es bien conocido que las acciones adversas pueden aumentar con el incremento de la dosis administrada.

Todas las consideraciones expuestas me hacen seguir en mi práctica clínica la siguiente conducta. Siempre que el paciente esté recibiendo diversos fármacos –lo que es muy común y difícilmente previsible en los ensayos aleatorizados- empleo como medicamento para reducir la hipercolesterolemia la pravastatina, debido a su mejor perfil de seguridad (metabolización predominante fuera del citocromo P450 del hígado, y su condición de estatina hidrofílica). Suelo comenzar el tratamiento con la dosis de 20 mg/día.  Si con ella no consigo el efecto deseado, la subo hasta 30 o como máximo 40 mg. En caso de que el resultado alcanzado aún no sea satisfactorio, recurro a la asociación con  ezetimiba, medicamento que interfiere con la absorción intestinal del colesterol. La combinación pravastatina-ezetimiba es, según mi experiencia, eficaz y exenta de riesgo mayor.

Sobre la tutoría en la formación médica especializada

La implantación del sistema MIR ha sido el avance más importante en la educación médica española si prescindimos de los defectos del examen de acceso, a los que me he referido repetidamente. El sistema de formación de especialistas a través de la residencia es, en general excelente, y envidia de muchos países europeos. Con todo, cabe perfeccionarlo. A mi juicio,  los tres aspectos a los que habría prestar una especial atención en estos momentos son: a) la troncalidad, b) la tutoría y c) la evaluación. En un artículo anterior me ocupé en analizar la importancia de la troncalidad. Ahora trataré de la tutoría.

La Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS) promulgada en Noviembre de 2003 dedica el artículo 20 al Sistema de formación de especialistas. Reproduzco el párrafo relacionado con la materia que nos ocupa. En efecto, el 3d) reza: “Los residentes deberán desarrollar, de forma programada y tutelada, las actividades previstas en el programa, asumiendo de forma progresiva, según avancen en su formación, las actividades y la responsabilidad propia del ejercicio autónomo de la especialidad.”

Para tener una idea acerca del sistema de las tutorías es útil la lectura de un reportaje publicado en el Diario Médico (19 de Mayo de 2009) bajo el título: “El nuevo MIR de Familia, más seguro y resolutivo”. Hace aproximadamente un lustro, el Programa de Medicina Familiar y Comunitaria pasó de tres a cuatro años, y el reportaje en cuestión abordaba la materia a partir de la primera promoción surgida del nuevo MIR. Aunque la valoración de diversos residentes es positiva, suelen subrayar que el tiempo que el tutor les dedica (o le dejan dedicar) es insuficiente. Es mítica la frase “Si tenemos un rato, ya te explicaré…”. Uno de los tutores echa en falta un reconocimiento oficial “del esfuerzo del docente, que es quien saca el trabajo en un contexto hostil, mientras a la Administración se le llena la boca hablando de las bondades del postgrado español como instrumento de mejora de la calidad asistencial.”

Al objeto de estructurar mejor la función tutorial, el año pasado se publicó el Real Decreto 183/2008, de 8 de Febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de las Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada. Con todo, en la mayoría de las CCAA aún falta la aplicación legal de este Real Decreto.

En la comunidad autónoma catalana se habían producido ya algunos avances a la hora de estructurar la función tutorial, en forma de una serie de disposiciones que regulan la acreditación de los tutores, tanto en el ámbito interno por la propia institución, como  externo, por el Departamento de Salud.  También se prevé la reacreditación, es decir, la necesidad de que al cabo de un período de tiempo el tutor demuestre que sigue preparado y motivado para el desarrollo de dicha función. Finalmente, bastantes tutores perciben un reconocimiento en forma de retribución. Cuando hace pocos años se dictaron las normas y se instauró todo el proceso, existía un presupuesto adecuado, el cual por desgracia se ha hecho insuficiente. Cuando revisé la situación el mes de Junio de 2009, desde la Dirección de Docencia del Hospital Clínic se me facilitaron los siguientes datos: de un total de unos 800 tutores de Cataluña percibían la retribución 664. La situación era menos favorable en el Hospital Clínic, donde de 76 tutores eran retribuidos 34.

Al objeto de conseguir una información más precisa acerca de esta materia  realicé una serie de entrevistas con diversos implicados en el proceso: el director de docencia, algunos tutores y unos cuantos residentes. Estos últimos suelen valorar muy positivamente la labor del tutor, si bien suelen percibir como aún más valiosa la función del facultativo de plantilla al que quedan asignados durante diferentes rotaciones. La excelencia del sistema MIR durante el cual el residente va adquiriendo progresivamente unas funciones de responsabilidad creciente bajo la idónea supervisión está fuera de toda duda. Una adecuada estructura de esta supervisión constituye una ventaja adicional.

Con todo, lo más importante y urgente que de la LOPS queda por aplicar es la modificación del examen de acceso al MIR, el cual por ser exclusivamente cognitivo constituye un lastre negativo para la formación graduada de nuestros médicos.

Proceso de Liubliana, “visión 2020″ del Espacio Europeo de Investigación

Mientras que el proceso de Bolonia destinado a la construcción del Espacio Europeo de Educación Superior es ampliamente conocido por el gran público, sobre todo por las manifestaciones estudiantiles que está generando, no sucede lo mismo con el proceso de Liubliana.

Antes de entrar en la materia, me voy a detener brevemente en una cuestión lingüística. Liubliana, mi ciudad natal, queda definida en el Diccionario panhispánico de dudas de la Real Academia Española y de la Asociación de Academias de la Lengua Española del siguiente modo: “Forma adaptada a la ortografía y pronunciación española de la capital de Eslovenia. Se desaconseja el uso en español de la grafía eslovena Ljubljana”. A mi juicio, la adaptación correcta sería en realidad Llubllana, puesto que las letras “lj” corresponden en esloveno al dígrafo “ll” representado por un solo sonido.

La iniciativa de crear el Espacio Europeo de Investigación  (ERA por su abreviatura en inglés), lanzada el año 2000 por la Comisión Europea, respondía al intento de movilizar todo el potencial de investigación con el objetivo de convertir a Europa en la economía más competitiva basada en el conocimiento. A principios de 2007 la Comisión relanzó esta idea y la Presidencia portuguesa organizó en otoño de ese mismo año una gran conferencia sobre el futuro del ERA. Más tarde (Mayo de 2008), bajo la presidencia eslovena de UE, se lanzó el llamado proceso de Liubliana para abrir un período de reflexión y debates que conduzcan a una visión común del ERA a largo plazo, la visión para el 2020. En esta iniciativa influyó probablemente el hecho de que el actual Comisario Europeo de Ciencia e Investigación (I+D) sea el esloveno Janez Potočnik. Precisamente él es el autor del Informe de la Comisión Europea titulado “Crece el Espacio Europeo de Investigación pero se estanca la I+D europea”. Efectivamente, el objetivo que se estableció en Lisboa para el año 2010 de alcanzar el 3% del PIB está muy lejos con la media actual situada entorno al 1,84%.

El proceso de Liubliana pretende alcanzar acuerdos sobre medidas a tomar coordinadamente en los sistemas nacionales y regionales de investigación. En el primer semestre de 2010, España tendrá que ejecutar los acuerdos alcanzados, ya que en ese momento le corresponderá la Presidencia de la UE.

¿Es imprescindible hacer investigación para ser buenos profesionales?

En el XXIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), celebrado en A Coruña el 19-22  de Noviembre de 2008, se organizaron cuatro sesiones tituladas Controversia, durante las cuales sendos ponentes exponían sus puntos de vista, opuestos entre sí.

Uno de tales debates se centró en el tema que aparece en el título. Tuve la oportunidad de asistir al mismo. La presidencia de la sesión corrió a cargo de la Dra. Pilar Román Sánchez, actualmente Vicepresidente segunda de la SEMI. El ponente a favor fue el conocido hepatólogo y prestigioso investigador Dr. Juan Rodés Texidor, actualmente profesor emérito de la Universidad de Barcelona. La ponencia  en contra la desarrolló el Dr. Francesc Moreu i Orobitg, un reconocido profesional de la gestión sanitaria y actualmente Presidente de l’Institut Català d’Oncologia (ICO). Debo confesar que la sesión fue muy divertida y que los numerosos asistentes nos lo pasamos muy bien.

El profesor Rodés se mostró muy diplomático como es habitual en él, y no contestó explícitamente a la pregunta, si bien ponderó la extraordinaria importancia que tiene la investigación, comenzando por su utilidad productiva. Se ocupó en señalar la desconexión que existe entre la práctica clínica y la investigación biomédica. Así, por ejemplo, sólo un 1-5% de los estudios publicados en las revistas científicas son relevantes para los clínicos. Y además de otras consideraciones citó la regla 90:10. El 90% de la investigación se realiza en enfermedades que afectan solamente el 10% de la población mundial.

El Dr. Moreu, en cambio, fue muy directo, enérgico y expeditivo. Con notable sentido de humor se definió de forma tajante en contra de la pregunta planteada. Sus argumentos básicos fueron que no todo el mundo puede hacer a la vez una buena asistencia e investigación y que es preciso repartir los papeles.

¿Cuál sería mi respuesta a la pregunta planteada? Las Universidades tienen dos funciones: crear conocimiento mediante la investigación y transmitirlo por medio de la docencia. En el ámbito biomédico se añade una tercera función que es la asistencia. Por tanto, los universitarios vinculados a la sanidad tenemos la obligación de realizar en mayor o menor grado las tres funciones: asistencia, docencia e investigación. Pero incluso aquellos médicos sin una clara vinculación a la universidad, suelen mejorar su capacidad asistencial, si dedican una parte de su tiempo a la investigación, porque esta tarea les permite vislumbrar que cuando se profundiza en una materia concreta, las cuestiones son mucho más complejas de lo que parece a simple vista.

En resumen: No es imprescindible hacer investigación para ser buenos profesionales, pero es favorable participar en ella, incluso desde el punto de vista asistencial.

¿Por qué investigar?

España no es un país que tenga una gran tradición investigadora. La frase “¡Que inventen ellos!” del gran pensador Miguel de Unamuno (1864-1936) probablemente no traduce tan sólo una cierta excentricidad del personaje, sino que corresponde a la convicción generalizada del país. Hace pocos meses, un joven y comprometido científico decía en un programa radiofónico dedicado a esta materia que las frases críticas respecto a la investigación española pronunciadas por D. Santiago Ramón y Cajal tras recibir el premio Nobel en 1906, en gran medida conservaban su validez  más de un siglo después.

El objetivo de la investigación es lograr nuevos conocimientos, es el descubrimiento de la verdad. Y ello tiene un gran valor intrínseco, pues los intentos de acercarse a la verdad honran al ser humano. Pero, además, conseguir nuevos conocimientos tiene utilidad productiva contribuyendo al bienestar de la población. Los países que no poseen petróleo ni otras fuentes de riqueza natural, deben producir más en el campo de la investigación, al objeto de asegurar su desarrollo. En el siglo pasado, uno de los descubrimientos más notables e inesperados consistió en la demostración de  que el crecimiento económico depende en una importante proporción de los avances científicos y tecnológicos. El economista estadounidense Robert Solow del Massachusetts Institute of Technology recibió el premio Nobel de 1987 en buena parte por haber cuantificado esa dependencia. En efecto, dicho autor pudo concluir que durante los primeros decenios a partir de la segunda Guerra Mundial los descubrimientos científicos y tecnológicos fueron responsables de la mitad, aproximadamente, del desarrollo económico de su país. Pero la relación causal entre los fondos invertidos en investigación y desarrollo, por un lado, y el crecimiento económico, por otro, no es una peculiaridad de los Estados Unidos, ni está limitada a regiones tecnológicamente avanzadas. Un ejemplo notable es el de los países más recientemente industrializados de Asia (Corea, Malasia, Hong Kong, Singapur y Taiwan) . En dos décadas aumentaron su inversión en investigación y desarrollo (I + D) del 0,1 al 1,6% del producto interior bruto (PIB) y pasaron así de países subdesarrollados a potencias industriales. En suma, los estados que incrementan su inversión en I + D, al cabo de pocos años reciben el beneficio de un crecimiento de su PIB. Finalmente, y como decía un gran científico español ya desaparecido, Dr. Alberto Sols, “el cultivo serio de la investigación tiene el valor de asegurar un capital de mentes preparadas para hacer frente al desafío de lo inesperado, cada vez más frecuente en el mundo actual”.

Me parece imprescindible que estas ideas penetren en la sociedad.

Plan de estudios orientado a la solución de problemas (PEOP)

Aunque existen numerosas variantes, cuando hablamos de los planes de estudios, cabe reconocer tres modelos principales: 1) plan de estudios por asignaturas; 2) plan de estudios integrado; y c) plan de estudio orientado a la solución de problemas.

El plan de estudios por asignaturas es bien conocido. El alumno va recibiendo una gran dosis de información teórica, con un importante reto memorístico, pero poca oportunidad de digerir las materias escasamente conectadas entre sí. El centro de este modelo es el profesor que, a medida que se produce el crecimiento de los conocimientos, habitualmente intenta aumentar el tiempo dedicado a su materia. El alumno es un sujeto pasivo que acumula unas grandes dosis de hechos teóricos al objeto de pasar los exámenes y, sobre todo, con la mirada puesta en la prueba MIR. Las explicaciones del profesor tienen escasa conexión con los problemas de la práctica médica, lo cual hace que este modelo, aparte de poco útil, resulte aburrido. Si a todas estas consideraciones se les añade la falta de práctica, resulta obvio que el licenciado recibe una formación deficiente.

Respecto al plan de estudios integrado, se conocen numerosas variantes. La integración pretende evitar la desconexión entre diversas asignaturas, procurando que las materias relacionadas entre sí se enseñen simultáneamente. Así, por ejemplo, la integración puede consistir en que la estructura y la función de un sistema se estudien conjuntamente y no la anatomía por un lado, la histología por otro y la fisiología por otro. También puede organizarse en forma de los llamados bloques médico-quirúrgicos que tratan durante el mismo período de tiempo, los aspectos médicos y quirúrgicos de un aparato o sistema. La integración puede ser todavía más ambiciosa, al tratar de enseñar conjuntamente todo lo que se refiere a un sistema (por ejemplo, el  cardiovascular), desde sus fundamentos bioquímicos y funcionales, pasando por la estructura y la patología, las enfermedades con los métodos de exploración pertinentes (por ejemplo, de imagen) y las correspondientes terapéuticas. Se ha dicho que hay tantas variedades de integración como escuelas de Medicina que han ensayado este modelo.

El plan de estudios orientado a la solución de problemas rompe totalmente con los esquemas clásicos y constituye una aproximación educativa absolutamente diferente. Su aplicación se inició en la década de los 60 y, si bien por lo menos de modo parcial se ha ido aplicando en muchas Universidades, desde la perspectiva actual destacan al respecto tres Facultades de Medicina: la de MacMaster en Hamilton (Ontario-Canadá), la de Maastrich en Holanda y la Ben Gurion en Bersheeba, Israel. Curiosamente todas ellas fueron Facultades de nueva creación, lo cual significa que es más fácil innovar desde el  inicio que cambiar una estructura de poder y hábitos consolidados. La filosofía de estos nuevos modelos educativos asienta sobre los siguientes pilares:

1º Están centrados en el alumno, en vez de en el profesor.

2º Fomentan el aprendizaje autónomo (“enseñan a aprender por sí mismo”).

3º Ponen gran énfasis en la resolución de problemas (razonamiento clínico).

4º Forman en la toma de decisiones en el contexto tanto de lo demostrado como en situaciones de incertidumbre.

5º Establecen un contacto precoz con el paciente (borrando los límites entre el ciclo preclínico y ciclo clínico).

6º Disponen como una parte fundamental, de un laboratorio de habilidades con un mínimo de cuatro módulos: A) Exploración física. B) Maniobras terapéuticas. C) Maniobras de laboratorio, y  D) Técnicas de comunicación.

En Europa se produce en 1999 la declaración de Bolonia y con ello se inicia el proceso de convergencia que debe conducir antes de 2010 a la creación del “Espacio europeo de la Educación Superior” y la siguiente implantación del llamado European Credit Transfer System (ECTS). Este constituye una forma sistemática de describir un programa de educación superior que facilita tanto su reconocimiento en el extranjero como la movilidad de estudiantes y profesionales entre diversos países  europeos que se han adherido al proceso de Bolonia. Para conocer la esencia del ECTS es útil la lectura de la Guía del Usuario (ECTS User’s Guide), publicada por la Unión Europea el 6 de Febrero de 2009. El sistema tiene tres características principales: A) Se trata de un modelo centrado en el alumno. B) Los resultados del aprendizaje describen lo que el alumno debe conocer, entender y ser capaz de hacer, tras completar con éxito el proceso de aprendizaje; y  C) La carga de trabajo indica el tiempo que los estudiantes necesitan para completar todas las actividades de aprendizaje (clases, seminarios, proyectos, prácticas, auto-estudio y exámenes) requeridos para alcanzar los resultados esperados. Se considera que con la  carga de trabajo de un curso a tiempo completo se pueden alcanzar 60 créditos.

Ni la legislación española ni la normativa europea impiden la implantación de un PEOP, el cual constituiría una auténtica innovación. Sin embargo, da la impresión que la mayoría de las Facultades de Medicina van a seguir con los viejos modelos más o menos disfrazados. Como señala el profesor José María Peinado, ex presidente de  la Conferencia Nacional de Decanos de Medicina (Diario Médico, 29-1-09), la mayor parte de las Universidades han asumido el “esto es exactamente como siempre, Pepe, pero hablando de créditos ECTS, y ya sabes que en esto de cambiarlo todo para que todo siga igual los universitarios somos unos maestros…”.

Reforma de los planes de estudio (2007-2008)

La necesidad de adaptarse a la construcción del Espacio Europeo de Educación Superior, ha generado en el período señalado dos importantes disposiciones legales, emitidas por el Ministerio de Educación y Ciencia.

La primera es el Real Decreto 1393/2007 de 29 de octubre, por el que se establece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales. El haber académico que representa el cumplimiento de los objetivos previstos en los planes de estudio conducentes a la obtención de títulos universitarios oficiales se medirá en créditos europeos (el llamado European Credit Transfer System o ECTS), definidos ya en el decreto 1125/2003 de 5 de setiembre. Por otro lado, las enseñanzas universitarias oficiales se estructurarán en 3 ciclos, denominados respectivamente Grado, Master y Doctorado.

La segunda disposición legal es la Orden ECI/332/2008 de 13 de febrero, por la que se establecen los requisitos de los planes de estudio  conducentes a la obtención de los títulos de Grado que habiliten para el ejercicio de la profesión de Médico. En el anexo se detallan las competencias que los estudiantes deben adquirir, tales como: a) Valores profesionales, actitudes y comportamientos éticos; b) Fundamentos científicos de la medicina; c) Habilidades clínicas; d) Habilidades de comunicación; e) Salud pública y sistemas de salud; f) Manejo de la información; g) Análisis crítico e investigación. Los planes de estudios tendrán una duración de 360 créditos europeos. Se entiende que se adquieren 60 créditos al año o 30 por semestre, y, por tanto, que la duración total son 6 años. Tras esta información general se distribuyen los créditos en una serie de módulos, enormemente detallados. Mientras que la definición de las competencias a adquirir me parece excelente, los módulos constituyen a mi juicio un corsé muy apretado, nada proclive a una auténtica modernización de la enseñanza de la Medicina.

No resisto la tentación de reproducir algunas frases de José María Peinado, ex presidente de la Conferencia Nacional de Decanos quien bajo el título: “Bolonia: Convergencia europea y ¿divergencia española?” publicó un interesante artículo subtitulado “En Medicina, la reforma ha significado cambiar todo para que todo siga igual” (Diario Médico, 29 de enero de 2009). El talante crítico, enunciado en el título y subtítulo, sigue patente a lo largo del artículo: “…la elaboración de nuevos planes de estudio está realizándose como un mero reparto de créditos….los profesores comparten el único objetivo de explicar lo mismo en muchas más horas…..las universidades siguen asociando plazas de profesor a horas de docencia…..muy pocos responsables del cambio han pensado en los intereses de los futuros graduados…..algunos  nuevos planes siguen manteniendo  la distinción casi grecorromana entre disciplinas médicas….hemos perdido de vista  lo que el médico del siglo XXI necesita…..hemos perdido los principales referentes del proceso de convergencia europea: el cambio metodológico centrado en el aprendizaje del estudiante y la facilitación de la movilidad”.

Aunque los planes de estudio de muchas facultades de medicina están todavía en proceso de elaboración, tal como vienen definidos los módulos en la citada orden ministerial, no invitan al optimismo.

Reforma de los Planes de Estudio de Medicina (1990)

Como quedó patente en mi último artículo, desde hace muchos años abogo por la necesidad de cambiar nuestro modelo de enseñanza de la Medicina. En ese texto anunciaba una serie de reflexiones al respecto. Hoy me ocupo de la reforma de los planes de estudio de 1990. Próximamente  analizaré la reforma del 2007-2008, para cerrar este conjunto de anotaciones describiendo el Plan de Estudios Orientado a la solución de Problemas (PEOP).

A partir de 1990 y  a diferencia de lo que ocurría antes, el título de licenciado ya no autorizaba para el ejercicio de la profesión en los sistemas sanitarios públicos, ya que la Unión Europea exigía una formación complementaria postgraduada en Medicina General durante un mínimo de dos años. Ello condujo a la promulgación, por parte del Ministerio de Educación y Ciencia, de una serie de directrices para la reforma de planes de estudio. Diversas Universidades fueron introduciendo las modificaciones correspondientes con un ritmo diferente, aunque en su conjunto los resultados no fueron  convincentes. Deseo recordar al respecto algunos párrafos  que cabe leer en el Informe sobre “La formación de los profesionales de la salud” publicado en 1999, bajo el auspicio de la Fundación BBV y como resultados de dos encuentros y sus debates celebrados en 1996 y 1998, en los que tuve oportunidad de participar: ”Hoy, el objetivo primario de la educación del médico ya no es el ejercicio inmediato de la profesión, tras obtener el título de licenciado en Medicina, sino el de alcanzar los conocimientos, las habilidades y las actitudes apropiadas para poder iniciar y culminar con éxito la formación médica especializada. Esta nueva situación convierte en apremiante, en el contexto de la Unión Europea, la necesidad de llevar a cabo una verdadera redefinición de los objetivos de la formación pregraduada de los médicos, la cual redundará, sin duda, en beneficio de la formación especializada y, desde luego, de la propia formación pregraduada. Y esta necesidad se fundamenta en el hecho de que los principios, en conjunto razonables, que guiaron la reforma de los planes de estudio, cuyas directrices se publicaron por el entonces Ministerio de Educación y Ciencia en 1990, fueron desvirtuándose, confirmando las advertencias y recelos que todos sus actores habían expresado. Ahora, la cuestión final es decidir si es posible y conveniente el “nuevo plan de estudios” o, si por el contrario, conviene abordar la implantación de otros modelos educativos como los “planes de estudios orientados a problemas” (PEOP)……Unas regulaciones flexibles, de acuerdo con la autonomía universitaria, un número suficiente de docentes concienciados y adecuadamente motivados y la colaboración de los estudiantes, deberían permitir la implantación de los nuevos modelos educativos en aquellos centros en los que las condiciones estructurales y los modelos mentales lo permitieran, dejando a los más prudentes o recelosos como grupo comparativo para una evaluación a medio plazo de los resultados”.

Y esta valoración negativa de los llamados “nuevos planes de estudio” realizada en 1999, no se  modificó sustancialmente a lo largo de los años subsiguientes. Así, por ejemplo, El Director de la Cátedra UAM de Innovación Docente Dr. Luis Munuera se expresaba el mes de Setiembre de 2006 del siguiente modo: “De 1990 data el Real Decreto de Directrices Generales propias de la Licenciatura de Medicina. Destinado a servir de guía para la confección de los planes de estudio por cada una de las facultades, sufrió en ellas un proceso azaroso que supuso un cierto progreso para los centros muy anclados en criterios tradicionales, pero fracasó en términos generales en cuanto al intento de modernización de la formación médica básica…………Es evidente que se plantea la necesidad de emprender en nuestras facultades un proceso de innovación docente. ¿Cuándo? Ahora es el momento y no debería retrasarse más: hace ya cinco años la Conferencia de Decanos expresó “la necesidad de que las diferentes facultades inicien un proceso de reforma y cambio de los planes de estudio”.

El análisis histórico de esta primera reforma de los planes de estudio permite concluir que sus resultados no fueron muy satisfactorios.

La enseñanza de la Medicina, ¿debe cambiar de modelo?

Bajo este título publiqué un artículo hace unos 16 años (Med Clin (Barc) 1993: 100 Supl 1:3-5). Me refería obviamente a la etapa de la licenciatura (definida actualmente como grado), la cual es con mucho la peor de las tres fases de educación médica. Tras un detenido análisis de la situación me definía categóricamente por esa necesidad. Pero mostré mi inquietud acerca de cómo realizarlo. Sigo convencido de que la calidad de los estudios de grado puede mejorar si se dan dos condiciones: a) la reforma del examen de acceso al MIR y, b) implantación de nuevos planes de estudio. Con el artículo de hoy inauguro una serie de consideraciones respecto a los modelos de enseñanza. Y como introducción a los mismos, nada mejor que la reproducción de un comentario que ya figura en mi espacio electrónico personal. En efecto, el artículo que publiqué el 23 de Diciembre de 2008,  fue comentado el 8 de Febrero por Luis (estudiante? MIR?) de la siguiente manera:

“Probablemente hay que hacer reformas en el sistema MIR, pero no tengo ninguna dudad que donde hay que hacer reformas en profundidad es en la formación que se recibe en las Facultades de Medicina.
La Universidad continúa, en muchas ocasiones, anclada en el pasado. ¿Se imagina uno estudiando nuevamente 2 años anatomía de forma memorística en la época de la medicina basada en la evidencia y la biología molecular? Cada profesor cree que su asignatura es lo más importante y se dan temarios tan extensos que muchas veces ni un especialista domina. Siguen existiendo clases magistrales, se ignora el inglés y muchas veces las nuevas tecnologías. Siguen existiendo profesores que tienen apuntes o manuales propios y otros nunca han visto un enfermo. Hay una Facultad de Medicina de cada capital de provincia…
Sólo hay que hablar con los jóvenes que terminan su licenciatura y que acuden a los hospitales. Sólo hay que ver los estudiantes europeos que vienen con las becas ERASMUS para ver la diferencia.
El sistema MIR ha certificado los problemas docentes de una Universidad anclada en el pasado. El título de médico sin el MIR no tiene ningún valor y los estudiantes lo saben.
Hay que adaptar el sistema MIR a los tiempos actuales. Pero las Facultades también.

Para obtener la licenciatura se debería examinar al estudiante como clínico (lo que se propone para el examen MIR). Como en los años 70, para buscar soluciones habría que mirar a otros países occidentales y ver que estamos haciendo mal. El sistema MIR tiene muchos problemas, pero donde están realmente los problemas es en la docencia en las facultades”.

Mi acuerdo con este drástico comentario es casi total y en futuras reflexiones abordaré la cuestión sobre los planes de estudio en mayor profundidad.

Consorcio Internacional del Genoma del Cáncer

Este año se ha puesto en marcha un ambicioso y loable proyecto que tiene como objetivo conseguir  un gran progreso en el conocimiento de las neoplasias malignas, y a partir de ello desarrollar nuevos métodos terapéuticos. El llamado Consorcio Internacional del Genoma del Cáncer está dirigido por Tom Hudson, desde el Instituto de Investigación Oncológica de Ontario, Canadá. Según este autor, se trata de un proyecto 25 veces más grande y complejo que el del genoma humano. Cada uno de los distintos países implicados en la iniciativa se centrará preferentemente en una enfermedad neoplásica intentando secuenciar el DNA tanto del tejido canceroso como de las células normales en 500 enfermos. Hay diez grupos ya comprometidos. Así, por ejemplo, el Reino Unido se dedicará al cáncer de mama, Australia y Canadá al cáncer de páncreas, China al adenocarcinoma gástrico, Japón al hepatocarcinoma de etiología vírica, India al cáncer oral, Francia al hepatocarcinoma ligado al alcohol y España a la leucemia linfática crónica. A medida que se vayan conociendo los resultados, los países participantes dispondrán de esa información relativa no tan sólo al proceso neoplásico en cuyo estudio están directamente implicados, sino de todos los demás.

La puesta en marcha del Consorcio constituye para mí un motivo de particular satisfacción. En primer lugar, me alegra profundamente que España se haya vinculado al proyecto, en una decisiva apuesta por fomentar la investigación. El proyecto está financiado con 10 millones de euros por el Ministerio de Ciencia e Innovación, a través del Instituto de Salud Carlos III.  También me satisface el hecho de que la dirección la lleve el prof. Elías Campo desde nuestro  Hospital Clínico y que en el mismo estén vinculados investigadores de gran prestigio científico como son los profesores Carlos López-Otín de Oviedo y Eugenio Santos de Salamanca, entre otros. Por último, no es menor mi alegría por el hecho de que el proceso neoplásico adjudicado a España sea la leucemia linfática crónica, a la cual mi grupo ha dedicado muchos años de investigación.

El inicio de las actividades se consolidó el pasado día 13 de Mayo de este año en Barcelona, donde coincidieron por primera vez 35 representantes de las instituciones implicadas: la Universidad de Oviedo, el Centro de Regulación Genómica de Barcelona, el Instituto Catalán de Oncología,  el Centro de Investigación del Cáncer de Salamanca, la Universidad de Deusto, el Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas, el Banco Nacional de ADN con su sede en Salamanca, la Universidad de Barcelona y el Hospital Clínic de Barcelona.

Al cabo de 10 días, el profesor Elías Campo realizó una presentación pública del proyecto, así como las primeras líneas del trabajo. Efectivamente, ya se han seleccionado dos pacientes para su estudio genómico. En último término, el objetivo estriba no tan sólo adquirir un mejor conocimiento sobre la esencia de la enfermedad, sino a partir de ello desarrollar nuevos y mejores tratamientos. Este es en definitiva la esencia de toda tarea investigadora: conseguir resultados en beneficio de nuestro pacientes.